分娩第二阶段向下推动的方法

问题是什么?

在分娩的第二阶段过程中,一个普遍的做法就是鼓励妇女在子宫开始收缩时做深呼吸,然后在子宫收缩过程中,继续深呼吸并用力产出胎儿(这就是所谓的“定向推动”)。在自发推动下,妇女可以自由地跟着自己的直觉,一般子宫每收缩一次,推动3到5次。除非有不可抗拒因素或者当婴儿的先露部下降到会阴时,才需要推动,延迟推动会涉及指导妇女以避免推动。

为什么这个问题很重要?

在分娩后的产妇及胎儿结局中,我们需要了解到关于产妇推动、呼吸的各种技术其优点及可能的缺点。

我们发现了什么证据?

我们检索证据(检索时间为2016年9月19日)且经鉴定有8组试验(884名妇女)比较了推动的类型:自发推动与使用或未使用硬膜外镇痛的定向推动,和13组试验(2879名妇女)比较了推动时间:延迟推动与使用或未使用硬膜外镇痛的即时推动。这一项更新的系统综述的证据质量处于中等到非常低的范围。

比较一:自发推动与定向推动

对于推压类型(自发推动与定向推动),在自发推动的妇女和定向推动的妇女之间,第二阶段的持续时间(非常低质量证据),会阴撕裂(低质量证据),外阴切开术,推压所花费时间(非常低质量证据),或自发性阴道分娩妇女的数量(中等质量证据)均无明显差异。关于婴儿的结果(如五分钟阿普加评分低于7分(非常低质量证据),进入新生儿重症监护(非常低质量证据))均无明显差异。所有的研究都没有报道低氧缺血性脑病婴儿的结局。

比较2:延迟推动与即时推动(妇女硬膜外麻醉)

对于推动时间:延迟推动与即时推动(所有妇女硬膜外麻醉)延迟推动与分娩第二阶段持续时间增加约56分钟相关(非常低 质量证据)。这两组在会阴撕裂(中等质量证据)据切开术方面没有明显差异。延迟推动减少了约19分钟的推动持续时间(非常低质量证据),并且略微增加了自发阴道分娩妇女人数(中等质量证据)。就婴儿的重要结局而言,延迟和即时推动组之间没有明显差异:五分钟阿普加评分低于7分(非常低质量证据),进入新生儿重症监护(低质量证据)。所有的研究都没有报告婴儿大脑因缺氧造成大脑损伤的结局。此外,延迟推动与低脐带pH发病率的增加相关,并通过CDN增加68.22美元的产后保健成本。

这是什么意思?

我们无法说自发推动或定向推动方法哪种最好。在进一步高质量的研究出来之前,还是应该鼓励妇女按照自己的舒适和偏好选择推动方式,产出胎儿。

对硬膜外麻醉妇女进行延迟推动可以减少分娩推动时间,而且会增加自然分娩的可能性。然而,它增加了分娩第二阶段的持续时间。在重要的新生儿结局和产妇阴道损伤方面,其可能影响仍不明确。因此,一旦没有确凿证据表明在临床实践中使用适当的推动方式,这些证据仍不够充分可信的支持任何具体推动时间和推动方式。

还需要进一步精心设计的随机对照试验,以产生更多以证据为基础的信息。这些试验应该解决临床上重要的孕产妇和新生儿结局,为本次系统综述以后的更新,提供更完整的资料。

结论: 

这项更新的系统综述是基于21项包括中度非常低质量证据等级的研究(由于研究设计限制和效应估计不精确而主要降级的证据)。

硬膜外麻醉推动的时间是一致的,即延迟推动导致实际推动时间缩短,并且在分娩第二阶段的更长持续时间中,自然分娩机会增加,和低脐带pH值的风险增加(仅基于一项研究)。然而,在延迟和即时推动之间,严重的会阴撕裂和外阴切开术以及其他新生儿结局(入院新生儿重症监护,5分钟阿普加评分低于7分和分娩室复苏)没有明显差异。

因此,对于推动类型,有或没有硬膜外麻醉,都没有确凿证据支持或反驳任何一种推动类型作为常规临床实践的一部分,而且在没有强有力的证据支持某种推动类型或推动时间时,妇女的偏好和舒适度以及临床背景应作为指导决策。

为进一步的完善随机对照试验设计,解决临床上重要的孕产妇和新生儿结局,需要我们将以证据为基础的信息添加到当前知识体系中去。这些试验将为本次系统综述以后的更新,提供更完整的资料。

阅读摘要全文
背景: 

在第二阶段的分娩过程中,产妇的推动是对子宫收缩所产生的无意识的驱逐力的一个重要而不可缺少的帮助。对促进这些分娩的理想策略尚无共识,并且对母亲和胎儿的影响存在矛盾。

目的: 

在分娩后产妇及胎儿的结局中,我们需要评估关于产妇推动、呼吸的各种技术其优点及可能的缺点。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验登记册(2016年9月19日)和研究的参考文献目录。

纳入标准: 

在分娩第二阶段期间,针对孕产妇和新生儿的结局,随机对照试验(RCTs)和半随机对照试验评估了推压技术(类型和/或时间)的影响。整群随机对照试验均符合纳入标准,但没有被发现。使用交叉设计的研究和那些仅以摘要形式发表的研究不符合纳入这个系统综述的标准。

资料的收集与分析: 

两名评价者独立进行试验纳入和数据提取的评估,以及偏倚风险评估。为确保准确性对数据进行了核查。

主要结果: 

在这次更新的系统综述中,我们一共纳入21项研究,其中8项研究(884名妇女)比较了自发推动与有或没有硬膜外镇痛的定向推动,13项研究(2879名妇女)比较了延迟推动与有硬膜外镇痛的即时推动。我们对证据的等级评估范围从中等非常低质量;下降的主要原因是研究设计的局限性和不精确性的影响估计。总的来说,所纳入进来的研究在偏差风险方面各不相同,其中大部分被判定为偏倚风险不确定。

比较一:推动类型:自发推动与定向推动

分娩第二阶段的持续时间没有明显差异(平均差(MD)10.26分钟;95%置信区间(CI)为1.12至21.64分钟,六项研究,667名妇女,随机效应,I²=81%)(非常低质量证据)。在第三或第四度会阴裂伤上无明显差异(风险比(RR)0.87;95%CI为0.45至1.66,一项研究,320名妇女)(低质量证据),会阴切开术(平均RR 1.05;95%CI为0.60至1.85,两项研究,420名妇女,随机效应,I²=81%),推动的持续时间(MD 9.76分钟,95%CI为0.02至19.54;两项研究;169名妇女;I²=88%)(非常低质量证据),或自然分娩率(RR 1.01,95%CI为0.97到1.05;五项研究;688名妇女;I²=2%)(中等质量证据)。对于原发性新生儿结局,如5分钟阿普加评分低于7分,组间无明显差异(RR 0.35;95%CI为0.01至8.43,1项研究,320名婴儿)(非常低质量证据),且在自发推动和定向推动中,新生儿重症监护病例数(RR 1.08;95%CI为0.30至3.79,两项研究,393例婴儿)(非常低质量证据)也无明显差异。没有关于缺氧缺血性脑病的资料。

比较2:推动时间:延迟推动与立即推动(所有妇女硬膜外)

对于主要的孕产妇结局,延迟推动与在分娩第二阶段持续时间增加56分钟相关(MD 56.40,95%CI为42.05至70.76;11项研究;3049名妇女;I²=91%)(非常低质量证据),但在第三或第四度会阴裂伤方面没有明显差异(RR 0.94;95%CI为0.78至1.14,七项研究2775名妇女)(中等质量证据)或外阴切开术(RR 0.95;95%CI为0.87至1.04,五项研究,2320名妇女)。延迟推动也与推动持续时间缩短19分钟(MD 19.05,95%CI为5.83-32.27;11项研究;2932名妇女;I²=95%)(非常 低质量证据)和自然分娩增加相关(RR 1.07;95%CI为1.02-1.11,12项研究,3114名妇女)(中等质量证据)。

对于原发性新生儿结局,在入组新生儿重症监护组(RR 0.98;95%CI为0.67至1.41,三项研究,n=2197)(低质量证据)和5分钟阿普加评分低于7分中,组间无明显差异(RR 0.15;95%CI为0.01至3.00;3项研究;413名婴儿)(非常低质量证据)。没有关于缺氧缺血性脑病的资料。延迟推动与低脐血液pH值的较高发生率相关(RR 2.24;95%CI为1.37至3.68,4项研究,2145名婴儿),并且通过CDN提高产后护理费用68.22美元(MD 68.22,95%CI为55.37至81.07,一项研究,1862名妇女)。

翻译备注: 

译者:文玲子,审校:孙瑾。北京中医药大学循证医学中心。2017年6月31日。

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