减少患儿在重症监护病房机械通气时间的有效方案

在儿童重症监护病房,机械通气用于帮助危重患儿在他们的自主呼吸不足时以维持生命时进行呼吸。但如果长期使用机械通气会导致一些问题。机械通气相关的并发症,如呼吸机引起的肺损伤、肺炎、麻醉并发症和一些负性经历的回忆。因此,重要的是要认识到孩子已经恢复到足以开始自主呼吸并减少(或停止)呼吸机支持。不幸的是,就如何使儿童脱离呼吸机的最佳方法尚未达成共识。

对于成人患者,研究人员已经对标准化方案的有效性进行了研究,从而帮助指导重症监护室的医生和护士以安全及时的方式脱离呼吸机。该Cochrane综述的目的是研究儿童的脱机方案,以观察标准化方案是否可以得出对儿童有益的结论。

我们检索到三项随机对照研究,分析了321名儿童,年龄在28天以上、18岁以下。这些研究质量较好,分别在巴西、加拿大和美国进行。其中样本量最大的研究表明,采用方案化脱机可使机械通气时间平均缩短32小时,其余两项研究均未显示出显著的效果。两项研究显示从使用呼吸机开始到完全脱机所花费的时间显著减少。方案化脱机对儿童在重症监护病房或住院的时长没有影响,也不影响与机械通气相关的并发症数量。

在这两项研究中,尽管这些研究没有纳入接受过心脏手术或患有慢性神经肌肉、心脏或肺部疾病的儿童,但纳入的这些受试者能够很好地代表广大重症监护患儿。第三项研究仅纳入了患有肺炎、细支气管炎和急性呼吸窘迫综合征的患儿。所纳入的研究使用了多种标准来确定脱机的准备程序,并且他们的方案对脱机过程采取了不同的方法。这些研究的偏倚风险较低或不明确。

有限的证据表明,断奶方案可以减少机械通气的持续时间,但是尚无足够证据表明,通过方案化的断奶来缩短机械通气时长是否会给患儿带来获益或伤害。

作者结论: 

有限的证据表明,断奶方案可以减少机械通气的持续时间,但是尚无足够证据表明,通过方案化的断奶来缩短机械通气时长是否会给患儿带来获益或伤害。

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研究背景: 

机械通气是儿科重症监护治疗的重要组成部分。当患者的自主呼吸不足以维持生命时,需要进行机械通气。脱机是逐渐减少通气支持,并将对呼吸的控制转还给患者的过程。脱机可能占通气期的很大一部分。长时间通气与儿童高发病率、高住院费用、高社会心理和身体风险甚至死亡有关。及时有效的脱机可能会缩短机械通气的时长,并降低与长时间通气有关的发病率和死亡率。然而,还没有达成共识可以用来确定病人何时准备脱机或以何种最好的方式来实现这一目标。

研究目的: 

本研究旨在评估通过方案化脱机对有创通气的危重患儿的影响。比较使用方案化脱机与通过常规方法(即方案化)脱机的重症患儿有创机械通气的总时长。确定方案化脱机与常规治疗之间在死亡率、不良事件、重症监护室住院时间和生活质量方面的差异。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL;Cochrane图书馆,2012年第10期),MEDLINE(1966年至2012年10月),EMBASE(1988年至2012年10月),CINAHL(1982年至2012年10月),ISI Web of Science和LILACS。我们还在Web of Science(1990年至2012年10月),ISI会议论文集(1990年至2012年10月)和剑桥科学文摘(Cambridge Scientific Abstracts)(最早于2012年10月)中检索了未发表的数据。我们联系了纳入的研究的第一作者,以获得有关未发表的研究或正在进行的研究的进一步信息。我们检索了所有已纳入研究的参考文献列表和综述类文献以期进一步获得未检索到的相关研究。我们没有限制发表语言或出版物。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较了在28天以上和18岁以下儿童中进行的方案化脱机(专家指导或计算机驱动)与非方案化脱机的随机对照试验。

资料收集与分析: 

两名综述作者通过电子检索独立筛选标题和摘要。三名综述作者检索并通过阅读全文判断潜在的相关研究、独立提取数据并评估偏倚风险。

主要结果: 

我们在分析中纳入了三项偏倚风险较低的试验,共321名儿童。最大一项试验(260名儿童)的总通气时间平均显著缩短32小时(95%CI 8-56; P=0.01)。另外两项试验(分别为30名和31名儿童)通气时间的减少不具有统计学显著性, 均差为-88小时(95%CI [-228, 52];P=0.2)和-24小时(95%CI [-10, 58];P=0.06)。在这两个较小的试验中,方案化脱机显著缩短了脱机时间,平均减少106小时(95%CI [28, 184];P=0.007)和21小时(95%CI [9, 32];P<0.001)。这些研究报告,对于脱机前机械通气时长、儿科重症监护病房(PICU)和住院时间、PICU死亡率或不良事件没有显著影响。

翻译备注: 

译者:张晓雯 ,审校:卜繁龙,北京中医药大学循证医学中心。 2020年2月16日

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