本系统综述的目的是什么？
本Cochrane系统综述的目的是确定在确诊隐球菌性脑膜炎后4周内开始抗逆转录病毒治疗（ART）是否会比等待超过4周才开始ART导致更高的死亡或发生其他并发症的风险。
关键信息
在隐球菌性脑膜炎确诊后4周内开始ART可能比4周后开始ART导致更多的死亡。然而，在充分治疗后，尽早开始ART可能会降低隐球菌性脑膜炎的复发率。没有足够的证据来回答与其他并发症相关的问题。
本系统综述研究了什么？
隐球菌性脑膜炎是一种大脑和覆盖大脑的膜的真菌感染，最常见于免疫系统较弱的人，例如HIV阳性患者。一些研究表明，与延迟治疗较长时间（超过4周）的人相比，在开始隐球菌性脑膜炎治疗后不久（4周内）开始ART的HIV阳性患者可能会更容易恶化和死亡。早期开始ART组的这种较高死亡风险归因于一种称为免疫重建炎症综合征（IRIS）的疾病的发生。当开始ART时，患有隐球菌性脑膜炎等潜在感染的HIV阳性者可能会自相矛盾地出现病情恶化，因为他们的身体免疫系统会攻击真菌，导致症状恶化，有时甚至死亡。有人提出，IRIS是早期开始ART的患者比延迟开始ART的患者更多死亡的原因。尽管用抗真菌药物对隐球菌性脑膜炎进行了充分治疗，但一些HIV阳性的隐球菌性脑膜炎患者可能会复发。迄今为止，很少有试验研究ART对死亡率、IRIS频率或复发的影响。
本系统综述的主要研究结果是什么？
我们发现了四项相关试验，这些试验将患有隐球菌性脑膜炎并在隐球菌性脑膜炎确诊后4周内开始ART的HIV阳性成人患者与4周后开始ART的患者进行比较。
汇总这四项试验的结果表明，早期开始ART可能会增加HIV阳性隐球菌性脑膜炎患者的死亡频率（低质量证据）。早期开始ART的患者可能不太可能复发隐球菌性脑膜炎（低质量证据）。我们无法就IRIS频率得出结论，因为有助于评价IRIS的证据质量极低。我们不确定与延迟开始ART相比，早期开始ART是否会在6个月时增加或减少病毒学抑制（极低质量证据）。
总体而言，很少有试验符合本综述的纳入标准，因此很难就ART时机与HIV阳性人群隐球菌性脑膜炎之间的关联得出明确结论。
本综述更新情况如何？
我们检索了截至2017年8月7日的研究。
本综述的结果与低收入和中等收入国家的HIV阳性成人隐球菌性脑膜炎有关。这些资料表明，在隐球菌性脑膜炎确诊后4周内开始接受抗逆转录病毒治疗的人死亡风险更高。然而，尚不清楚这种较高的死亡率风险是否与隐球菌性脑膜炎-IRIS有关。
对于患有隐球菌性脑膜炎的HIV阳性患者开始抗逆转录病毒治疗（ART）的最佳时机仍存在不确定性。这种不确定性是由于在隐球菌性脑膜炎治疗开始后不到4周内开始ART时，死亡风险和免疫重建炎症综合征（IRIS）发生率的数据相互矛盾的结果。
在HIV阳性并发隐球菌性脑膜炎患者中比较早期开始ART（开始抗真菌治疗后不到4周）与延迟开始ART（开始抗真菌治疗后4周或更长时间）的结局。
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE和Embase，以查找1980年1月1日至2017年8月7日期间发表的试验。我们还检索了国际试验注册中心，包括美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov） 和WHO国际临床试验注册平台（ICTRP），以及来自国际艾滋病协会（IAS）和逆转录病毒和机会性感染会议（CROI）的会议摘要，以查找2015年至2017年期间正在进行或未发表的研究。我们检索了已纳入的研究的参考文献列表，以找到其他研究。
我们纳入了随机对照试验（RCT），这些试验比较了HIV阳性隐球菌性脑膜炎患者早期和延迟实施ART的情况。纳入了符合标准的任何环境下的儿童、成人和青少年。
两名综述作者独立应用纳入标准并提取资料。我们将二分类结局表示为具有95%置信区间（CI）的风险比 (RR)。我们将死亡时间数据表示为具有95%CI的风险比。研究使用GRADE方法评价了证据质量。
共有四项试验（涉及294名成年受试者）符合本综述的纳入标准。受试者主要来自低收入和中等收入国家。两项试验用两性霉素B和氟康唑治疗隐球菌性脑膜炎；第三项试验使用氟康唑单一疗法；第四项试验没有具体说明使用的抗真菌剂。
与延迟开始ART相比，早期开始ART可能会增加全因死亡率（RR=1.42，95%CI [1.02, 1.97]；涉及294名受试者，4项试验；低质量证据）。与延迟开始ART相比，早期开始ART可减少隐球菌性脑膜炎的复发（RR=0.27，95%CI [0.07, 1.04]；涉及205名受试者，2项试验，低质量证据）。我们不确定与延迟开始ART相比，早期开始ART是否会增加或减少隐球菌IRIS事件（RR=3.56，95%CI [0.51, 25.02]；涉及205名受试者，2项试验；I2=54%；极低质量证据）。我们不确定与延迟开始ART相比，早期开始ART在6个月时是否会增加或减少病毒学抑制（RR=0.93，95%CI [0.72, 1.22]；涉及205名受试者，2项试验；I2统计量=0%；极低质量证据）。
我们无法汇总报告该结局的两项试验的真菌清除率相关结果；个别试验结果表明，试验组之间的脑脊液真菌清除率没有差异。同样，我们无法汇总报告该结局的试验的不良事件结果；个别试验结果表明，试验组之间3至5级不良事件的发生率没有差异。
四项纳入试验中的三项与全因死亡率的主要结局相关的总体偏倚风险较低或不明确。然而，由于选择性报告结果和其他偏倚，我们将一项试验评价为存在高偏倚风险。除了少数临床事件和疗效估计的不精确外，这导致证据质量降级为低质量或极低质量。
译者：冷严红（北京中医药大学人文学院2018级英语中医药国际传播方向） 审校：牛秀岚 2022年6月4日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com