对比成人危重患者幽门后饲管与胃管喂养

本综述的问题

我们回顾了将饲管放入小肠而不是放入胃中喂养重症监护病房(ICU)的危重成人患者的益处和并发症的证据。

研究背景

为ICU的患者提供早期营养支持是非常重要的。营养供应以一种特殊的液体形式通过管道供应,这样的管道放置在患者的嘴巴或鼻子并延伸到胃(消化道),也有可能是延伸到更远端的小肠(十二指肠或空肠),在这种情况下,它被称为幽门后饲管。我们想了解幽门后饲管的安全性和潜在的受益,以及可能的并发症。

研究特征

截至2013年10月,我们检索了数据库并确定了14项研究(随机对照试验),共有1109名受试者。我们在2015年2月4日重新进行检索,并将在更新综述时处理符合综述目的的一项研究。我们调查了幽门后饲管喂养对降低肺炎发生率,减少患者需要依赖呼吸机的天数,增加可以提供给受试者的营养素的百分比,以及减少死亡人数的受益。我们还研究了在插管过程中可能发生的潜在并发症,如消化道出血,以及在维持插管过程中出现的并发症,如更换插管的需要。

主要研究结果

我们发现幽门后饲似乎可以降低肺炎的发生率,并增加对患者提供的营养总量。但它的使用并没有减少患者需要依赖呼吸机的天数,也没有减少死亡人数。而用幽门后饲管喂养的患者的目标摄食量并无延迟。插入幽门后饲管似乎是安全的,且没有增加并发症的可能性。

证据质量

我们在肺炎发生率、呼吸机依赖时间和死亡率方面发现了中等质量的证据,这主要是因为已确定的研究进行得很差。关于可提供给患者的营养物质总量以及与插入和维持导管有关的并发症,证据的质量被评估为低。达到目标摄食量所需时间的证据质量极低,因为各个研究的结果并不相似,且研究设计缺陷阻碍了评估。

因此,我们建议在可行的情况下,所有ICU患者均应常规使用幽门后饲管喂养。

作者结论: 

我们发现中等质量的证据表明,与幽门后饲有关的肺炎发生率降低了30%,而低质量的证据表明,向这些受试者提供的营养量有所增加。此外,我们没有足够的证据表明其他重要的临床结局,如机械通气时间、死亡率和住院时间受到管饲部位的影响。

低质量的证据表明,与胃管插入相比,插入幽门后饲管似乎是安全的,且与增加并发症无关。幽门后置管的放置会带来挑战;手术在技术上是困难的,需要专业知识和熟练的放射学的或内镜的辅助。

因此,对于幽门后饲是可行的ICU患者来说,我们优先推荐使用幽门后饲。本综述的结果排除了关于幽门后饲管最佳放置方法的建议。但留给临床医生的这个决定,应该基于其机构组织的政策,并应该在个案的基础上做出。还应对医生或护士在床边安置饲管的方案和培训进行评估。

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研究背景: 

营养供给是特级护理的重要组成部分。而营养不良与重症监护病房(ICUs)患者预后不良有关。有证据表明,在肠道具备正常功能的患者中,营养应通过肠道途径给予。使用肠内途径的主要原因之一是胃动力的降低,这也往往是有限的热量摄入的原因。但这也增加了吸入性肺炎的风险。而幽门后饲,即将食物直接送到十二指肠或空肠,可以解决这些问题,并有超过常规胃饲的额外的益处。

研究目的: 

评价幽门后饲对比胃饲对需要肠管喂养的危重症成人患者的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了以下数据库:Cochrane中央对照试验注册库(CENTRAL;2013年第10期)、MEDLINE (Ovid)(1950年至2013年10月)、EMBASE (Ovid)(1980年至2013年10月)和通过EBSCO主机获得的护理及相关健康文献的累积索引(CINAHL)(1982年至2013年10月)。我们在2015年2月4日重新进行检索,并将在更新综述时处理符合综述目的的一项研究。

纳入排除标准: 

比较在危重成人患者中使用幽门后饲管和胃管喂养的随机或半随机对照试验。

资料收集与分析: 

我们使用Cochrane麻醉、危重症和急诊护理组的标准方法提取资料,并分别评估试验质量和各综述作者的数据提取。我们联系试验作者以获取缺失数据。

主要结果: 

我们在meta分析中汇总了来自1109名受试者的14项试验的数据。中等质量证据表明:幽门后饲与胃饲相比,肺炎发生率较低(风险比(RR)=0.65, 95%置信区间(CI) [0.51, 0.84])。低质量的证据表明,幽门后饲所提供给患者的总营养百分比增加了(平均差(MD)=7.8%, 95% CI [1.43, 14.18])。

中等质量的证据显示机械通气时间和死亡率没有差异。两组重症监护病房(ICU)住院时间相似。而对达到全面营养目标所需时间的影响是不确定的(MD=-1.99小时,95% CI [-10.97, 6.99])(非常低质量的证据)。我们没有发现任何证据表明幽门后饲组在插入或维持导管期间并发症发生率的增加(RR=0.51, 95% CI [0.19, 1.364];RR=1.63, 95% CI [0.93, 2.86]);两者的证据质量都被评估为低。

在大多数研究中,偏倚风险普遍较低,综述作者对大多数试验中缺乏对看护者的盲法表示关注。

翻译备注: 

译者:乔舒昱,审校:田紫煜 。北京中医药大学循证医学中心。 2019年8月11日

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