在孕期应用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin, HBIG)可预防乙型肝炎病毒( hepatitis B virus, HBV)的母婴传播。

系统综述问题
我们在孕妇孕期末3个月使用乙型肝炎免疫球蛋白注射液对照无预防治疗的空白对照组,旨在探讨其对乙型肝炎病毒在母婴传播的利弊。

背景
肝炎病毒是一种感染肝脏的病毒。当患者长时间感染病毒,则被认为是“慢性”的。它会对肝脏造成损害,甚至可能导致肝功能衰竭和癌症。

乙型肝炎主要通过受感染的血液进行人与人之间的传播,但是更为常见的是从母亲传染到在子宫内的婴儿。在非洲和亚洲,乙型肝炎广泛传播,并且如果在孕期感染病毒,将会对未出生的婴儿构成严重威胁。通常在感染的早期阶段患者没有显著症状。然而,85%由母婴传播感染的婴儿会发展为慢性乙型肝炎病毒感染。

乙型肝炎免疫球蛋白是一种有人体血液制成的物质,用以预防婴儿从母体感染乙肝。当患有乙肝的女性接受乙型肝炎免疫球蛋白治疗时,高浓度的病毒抗体(由免疫系统产生的一种蛋白质)可以轻易通过胎盘屏障,以保护婴儿免受乙肝感染。在孕期末3个月使用疗效最佳。

检索日期

我们于2016年12月22日检索证据。

研究经费来源

四个临床试验由对研究成果感兴趣的制药公司或资助团队(或其他)赞助。

研究特征

在检索医学文献中相关试验后,我们纳入了36项临床试验,共涉及6044名具有乙肝病毒感染指征的孕妇。所有试验来源于中国。所有试验及试验结果都有高偏倚风险,这使得我们很有可能高估益处而低估危害。

主要结局

研究仅纳入了关于新生儿乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)(当人体受到乙肝病毒感染时,一种可以引发机体免疫系统产生针对乙肝病毒抗体的乙肝表面蛋白质)、乙肝病毒DNA(hepatitis B virus DNA, HBV-DNA)(一种由携带乙肝病毒基因信息的自身分解物质)及乙肝e抗原(hepatitis B envelope antigen, HBeAg)(一种提示病毒仍在肝脏活跃的血液蛋白质)情况的研究。没有信息表明,乙肝免疫球蛋白在所有个体(新生儿或孕妇)中是否会导致死亡、乙肝病毒核心抗体(机体免疫系统产生的乙肝相关的蛋白质,可将病毒消灭)阳性与否、乙肝免疫球蛋白的成本效益以及不良事件。

胎儿期(出生前的婴儿)使用乙肝免疫球蛋白可能具有预防母婴传播的作用,因为与未受治疗的婴儿相比,更多受治疗的婴儿未出现乙肝表面抗原或乙肝病毒DNA显阳性;然而,两种的结果都有可能受到临床试验操作方法及高偏倚风险的影响。研究者没有得出乙肝病毒感染的孕妇使用乙肝免疫球蛋白副作用的相关结论。需要进行低偏倚风险、设计良好的试验,以比较使用乙肝免疫球蛋白对照无干预时对于乙肝病毒感染孕妇的利弊。

证据质量

由于本文中证据质量极低或低,我们无法得知,与无干预组相比,胎儿时期乙肝免疫球蛋白干预是否对于新生儿中产生乙肝表面抗原及乙肝病毒DNA的比例有影响。由于缺乏相关资料,我们无法得出关于新生儿及孕妇死亡相关的结论。

结论: 

由于本文纳入的极低至低质量证据,我们无法确定乙肝病毒感染孕妇产前乙肝免疫球蛋白干预是否对新生儿的感染指标有效,例如与无干预组相比,乙肝表面抗原、乙肝病毒DNA和乙肝e抗原指标变化。乙肝免疫球蛋白对乙肝表面抗原和乙肝e抗原的影响是替代结局(提高间接性的风险),因此我们解释结果时必须客观。我们没有发现关于新生儿死亡率和/或孕产妇死亡率,或其他严重不良事件的数据。我们需要更多精心设计的随机临床试验,以明确乙肝免疫球蛋白与安慰剂对照在预防乙型肝炎病毒母婴传播过程中的利弊。

阅读摘要全文
背景: 

肝炎是肝脏病毒性感染的炎症。它主要通过血液接触传播,更多则是母婴垂直传播。乙型病毒性肝炎具有显著的易感性,高达85%由母婴传播而感染的婴儿发展为慢性乙型病毒性肝炎。乙型病毒性肝炎免疫球蛋白是一种由人体免疫系统产生的可以用于孕妇、新生儿或二者同时注射使用的免疫球蛋白。乙肝免疫球蛋白为乙型肝炎e抗原或乙型肝炎表面抗原阳性,或二者同时阳性的孕妇提供保护。给予孕妇乙肝免疫球蛋白后,抗体通过被动扩散穿过胎盘传递给胎儿。在妊娠末三月时,这种母-胎传播可能是最大的。尽管新生儿即刻接受乙肝免疫球蛋白治疗及接收活性乙肝疫苗,仍有1%到9%携带乙型肝炎病毒母亲所生的婴儿会发生乙肝病毒感染。这表明,额外的干预如在产前给予孕妇HBIG治疗,可能会有助于降低病毒在宫内的传播几率。

目的: 

为明确乙型肝炎免疫球蛋白干预在妊娠末三月对于预防母婴传播乙型肝炎病毒的利与弊。

检索策略: 

我们检索了在Cochrane肝胆病组对照试验注册库(The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register)、CENTRAL、MEDLINE Ovid、Embase OVid、科学引文索引扩展(Web of Science)、SCOPUS、非洲在线期刊(African Journals OnLine)和医学索引(INDEX MEDICUS)中截止到2016年6月的证据。我们在2016年12月检索了ClinicalTrials.gov及WHO国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)。

纳入标准: 

我们纳入比较乙肝孕妇使用乙型肝炎免疫球蛋白治疗与安慰剂对照或与无干预对照的随机临床试验。

资料的收集与分析: 

两位作者独立进行资料提取。我们用相对危险度(risk ratio, RR)分析二分类变量资料,采用均差(mean difference, MD)及其95%可信区间(confidence intervals, CI)分析连续性变量资料。在Meta分析中,我们采用固定效应模型及随机效应模型,同时对其非均质性进行评估。如果结局指标差异有统计学意义,我们报告了更为保守的点估计值。如果二者是相等的,我们将较宽的可信区间作为我们的主要结果。我们使用Cochrane肝胆病组推荐的偏倚风险域评估偏倚风险,使用试验序贯分析(Trial Sequential Analysis, TSA)评估随机误差风险。我们使用GRADE评估了证据的质量。

主要结果: 

所有纳入的36项试验均来源于中国,整体为高偏倚风险。试验包括6044名乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝病毒DNA为阳性的孕妇。仅有7项试验报告了纳入乙肝e抗原阳性的孕妇。所有36项试验均为乙型肝炎免疫球蛋白治疗组与无干预组对照。没有试验使用安慰剂对照。

大多数试验使用的乙肝免疫球蛋白剂量为100IU(2项试验)和200IU(31项试验)。乙肝免疫球蛋白用药时间点各不相同。30项试验在28、32和36周妊娠时给药,给药剂量为200IU。没有试验报告有孕妇或婴儿全因死亡率或其他严重不良事件。将乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝病毒DNA阳性作为新生儿乙型肝炎感染随访结束的血清学标志。29项试验报告了新生儿乙肝表面抗原情况(出生后随访时间的中位数为1.2个月,范围为0至12个月);7项试验报告了乙肝e抗原的情况(出生后随访时间的中位数为1.1个月,范围为0至12个月);16项试验报告了乙肝病毒DNA的情况(随访时间中位数为1.2个月,范围0至12个月)。与无干预组相比,乙肝免疫球蛋白可减少母婴传播中乙肝表面抗原的发生率(乙肝免疫球蛋白组:179/2769(6%),对照组:537/2541(21%);RR 0.30,TSA校正CI=[0.20, 0.52];I2=36%;29项试验;5310名受试者;非常低质量证据)。乙肝病毒的DNA可减少乙肝表面抗原在母婴传播中的发生率(乙肝病毒的DNA携带组104/1112(9%),无干预组382/1018(38%);RR=0.25,TSA校正CI=[0.22, 0.27];I2=84%;16项试验;2130名受试者;低质量证据)。TSA支持这两种结果。Meta分析表明,与无干预组相比,产前使用乙肝表面抗原并不能降低新生儿乙肝e抗原阳性发生率(乙肝免疫球蛋白组184/889(21%),无干预组232/875(27%);RR=0.68,TSA校正CI=[ 0.04, 6.37];I2=90%;7项试验;1764名受试者;极低质量证据)。由于数据太稀疏,TSA可能既不支持也不反驳此结果。没有试验报告有免疫球蛋白在新生儿中的不良事件、孕妇的局部和全身系统的不良事件,或治疗的成本效益。

翻译备注: 

译者:范海纳(2016级中医内科学专业,北京中医药大学第一临床医学院志愿者);更新译者:申晨。审校:李迅、刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月15日

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