硬膜外麻醉产妇在第二产程的体位

本综述的研究问题是什么?

分娩晚期,有时也被称为第二产程,是由一个潜在的或被动阶段,与主动阶段组成。在被动阶段时,母亲宫口开全并且在无宫缩作用下胎儿头部下降;在主动阶段,母亲会有强烈的宫缩冲动并且胎儿会在这个阶段出生。

我们想知道在分娩的第二产程,不同的分娩姿势(直立或躺下)是否会改变使用硬膜外麻醉镇痛的产妇和她们的婴儿的分娩结局。分娩结局包括剖宫产、器械助产、阴道出血过多或分娩时阴道撕裂后缝合。对于婴儿,我们观察他们的分娩过程是否顺利或是否需要进入婴儿特殊护理间。我们还想确定妇女对分娩经历的看法和分娩满意度。这是2013年首次发表的一篇综述的更新。

本研究的重要性是什么?

硬膜外麻醉是最有效的分娩镇痛方法。它很受欢迎,尽管它可能会延长产程,并增加使用产钳和真空吸引器来辅助分娩的机率。这样的器械助产可能会导致后来的子宫脱垂、尿漏或性交疼痛。近年来,低剂量技术,也被称为“行走”或“移动”硬膜外麻醉,已经变得流行起来。低剂量使产妇在分娩时可以有更多的活动,更容易保持直立体位。有人认为,这种直立的体位可以使分娩更容易。

我们找到了什么证据?

2018年6月,我们在随机对照试验中检索证据。这篇最新的综述包括8项研究,涉及4464名妇女和她们的婴儿。其中一项新研究进行得很好,占了研究中所有女性样本的四分之三。英国进行了五项试验,法国和西班牙分别进行了一项和两项。他们比较了各种直立位和平躺(平卧)位。

总的来说,剖宫产术或器械阴道分娩(手术)时,直立位和平躺位可能没有什么区别(8项试验,4316名妇女;低质量证据)。这些研究表明了在调查结果中的巨大差异。然而,当我们只看高质量的研究时,会发现直立位明显有害(3项试验,3609名女性)。有证据表明,手术分娩(器械助产或联合剖腹产)的风险以及剖腹产的数量增加了。

需要缝合的阴道撕裂(3项试验,3266名妇女;低质量证据)或出血过多(1项试验,3093名妇女;中等质量证据)的产妇数量没有差异。由于我们发现这些结果的证据质量非常低,所以不确定直立位是否对器械助产或第二产程的长短有影响。

母亲对平躺位的满意度略高(1项试验,2373名女性)。尽管在母亲平躺体位下分娩时,更多的婴儿脐带中含有高酸性物质(2项试验,3159名婴儿;中等质量的证据),但是尚未发现其他对婴儿有害的证据。合适的卧位是左侧位或右侧位,而不是平躺或把腿放在镫骨上。

这意味着什么呢?

总体证据并没有表明硬膜外麻醉的产妇在第二产程手术分娩方面的有明显的差异。这可能是由于研究设计和实施的不同以及采取的不同体位造成的。然而,高质量的证据显示,女性在避免平躺的侧卧位之间的活动有利于更好的分娩结局。与直立位相比,这些体位能使分娩更顺利,产妇体验更好,并且对母亲和婴儿都没有伤害。

作者结论: 

在硬膜外镇痛的第二产程采用平卧位或仰卧位的产妇之间,手术分娩的差异可能很小,甚至没有差异。然而,这些研究间有异质性,可能与研究设计和干预措施的不同,分配干预的依从性不同和可能存在的选择偏倚与失访偏倚有关。低风险偏倚的敏感性分析研究表明,卧位可以减少对手术分娩和剖腹产的需求,而不增加器械助产的机率。母亲们可能更愿意在分娩过程中采用仰卧位。本综述中的研究着眼于左侧或右侧卧位和半卧位。尽管如背部平卧位和取石位等仰卧位不是本综述中试验的重点,但由于主动脉-下腔静脉压迫的可能性,通常也不使用这些体位。

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研究背景: 

分娩时硬膜外镇痛延长第二产程并且会增加器械助产的机率。有人认为,在第二产程的全部或部分时间内,母亲更直立的体位,可能会抵消这些不利影响。这是2017年发表的Cochrane系统评价的更新。

研究目的: 

为了评估第二产程不同分娩体位(直立位或卧位)对硬膜外镇痛产妇母婴结局的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)、ClinicalTrials.gov、世卫组织国际临床试验登记平台(International Clinical Trials Registry Platform,ICTRP)(2018年6月5日)和所检索研究的参考文献。

纳入排除标准: 

所有随机或半随机试验,包括处于第二产程的孕妇(初产妇或多产妇)接受任何类型的硬膜外镇痛,均被纳入。整群随机对照试验本在纳入范围内,但我们没有发现任何相关试验。仅以摘要形式发表的研究也符合条件。

我们假定干预措施是母亲在第二产程中使用任何直立体位,并与对照保持任何卧位比较。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立评估纳入的试验、偏倚风险,并提取数据。我们联系了研究作者以获得缺失的数据。我们使用GRADE标准评估证据的质量。

我们基于计划对三项研究进行了敏感性分析,这三项研究对分配隐藏和不完整结果数据报告的风险偏倚较低,并进一步排除了一项联合干预的研究(这项研究未预先指定)。

主要结果: 

在本次更新中,我们纳入了八项随机对照试验,涉及4464名妇女,以比较直立位与卧位。其中五项在英国进行,一项在法国进行,两项在西班牙进行。

最大的一次试验在英国进行,本试验占了所有受试者样本量的四分之三,并且我们认为它具有较低的风险偏倚。我们评估了另外两项试验,认为它们具有较低的选择偏倚和失访偏倚。此外,我们将四项研究的选择偏倚和失访偏倚评为不明确或高风险,并将一项研究评为联合干预导致的高风险偏倚。这些试验的比较内容各不相同,有五项研究比较了不同的姿势(直立位和卧位),两项研究比较了活动和不活动(卧位),还有一项研究比较了理疗师指导下的姿势变化和平卧体位。

总的来说,对于我们手术分娩(剖腹产或器械助产)的综合结果而言,直立位和卧位之间可能几乎没有区别(RR=0.86,95%CI [ 0.70,1.07];8项试验,4316名妇女; I2= 78%;低质量证据)。不确定直立位是否对剖腹产(RR =0.94,95%CI [ 0.61,1.46];8个试验,4316名妇女; I2=47%;非常低质量证据)、器械助产(RR= 0.90,95%CI [ 0.72,1.12];8个试验,4316名妇女; I2=69%)和第二产程持续时间(MD=6.00min,95%CI [ -37.46,49.46];3项试验,456名妇女;I2 = 96%)有影响,因为我们认为这些结果的证据质量非常低。产妇在第二产程中的体位可能对产后出血(PPH)(需要输血的PPH)影响不大或没有影响:RR =1.20,95%CI [0.83,1.72];1项试验,3093名妇女;中等质量证据。直立体位组产妇对整体分娩体验的满意度略低:RR=0.95,95%CI [ 0.92,0.99];1次试验,2373名妇女。直立体位组产妇分娩时脐带PH值低的婴儿较少RR= 0.43,95%CI [ -0.20,0.90];2项试验,3159名婴儿;中等质量证据。

对于其他母婴结局,包括需要缝合的产道损伤(RR=1.00,95%CI [ 0.89,1.13];3项试验,3266名妇女;I2=46%;低质量证据),需要干预的异常胎心模式(RR=1.69,95%CI [ 0.32,8.84];1项试验,107名妇女;极低质量证据),或需要进入新生儿重症监护室(RR= 0.54,95%CI [ 0.02,12.73];1项试验,66名婴儿;极低质量证据),我们并未获得明确的结局。然而,有些估计值的置信区间比较宽,因此我们不能排除它们在临床上的重要影响。

在我们对低风险偏倚研究的敏感性分析中,直立位增加了女性手术分娩的机会:RR=1.11,95%CI [ 1.03,1.20];3项试验,3609名女性;高质量证据。按绝对值计算,这相当于每1000名妇女中有63名手术分娩(从增加17名到增加115名)。这一增长似乎是由于直立组剖腹产的增加引起的(RR=1.29,95%CI [ 1.05,1.57];3次试验,3609名妇女;高质量证据),相当于每1000名妇女剖腹产增加25次(从增加4次到增加49次)。在敏感性分析中,直立位对器械助产没有明显影响:RR=1.08,95%CI [ 0.91,1.30];3项试验,3609名妇女;低质量证据。

翻译备注: 

译者:陈豪 审校:张帆 重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心 Cochrane中国协作网重庆医科大学成员单位 (School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Affiliate of the Cochrane China Network) 2021年3月28日

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