分娩前在计划性剖腹产手术时人工打开子宫颈以减少术后问题

综述问题是什么?

子宫颈是子宫底部狭窄的颈状通道,连接至阴道。女性子宫颈在怀孕初期是坚实且未膨胀的,但会逐渐变软直到分娩。分娩时,子宫颈打开(或扩张)会与宫缩同时发生。进行剖腹产手术时使用机械扩张子宫颈,是一种分娩开始前人工打开子宫颈的手段。该操作由外科医生使用手指、海绵钳或其他手术用具完成。

为什么这很重要?

一些产科医生认为分娩前扩张子宫颈有助于计划性剖腹产术后子宫内的血液引流,而增加血液引流可减少宫内感染和术后出血的风险。但另一方面,使用物理手段打开子宫颈可能会导致阴道微生物感染子宫,并增加感染或外伤的风险。因此,我们着手于研究在进行计划性剖腹产手术分娩前使用机械扩张子宫颈对比不进行机械扩张子宫颈对术后失血和子宫感染的影响。

我们发现了什么证据?

我们在2017年9月检索了随机对照试验。我们识别出八项共涉及2227位女性的研究,她们在分娩开始前进行计划性剖腹产手术。这些女性中有1097名在手术时使用了宫颈扩张术(戴两层手套的食指或在一项研究中使用黑加式扩张器),1130名女性手术时没有进行宫颈扩张。

低或非常低质量的证据显示,宫颈扩张术对以下任何方面是否有影响并不明确,包括:产后大出血(预计出血量大于1000mL)、对输血的需求、其他应对失血的措施、六周内的产后出血、发热的发病率(在规定的时间结束后体温升高表现出的感染),子宫内膜炎(子宫内壁的感染)和子宫复旧不全(在分娩后子宫没有变回原来的大小)。目前还没有关于宫颈创伤的数据。

我们发现机械扩张对一些我们原来的研究方案中没有设定的结局指标(平均失血量、子宫内膜腔厚度、遗留受胎产物、子宫切口变形、愈合率)有轻微的改善,但是这些结局指标的证据仅基于一到两项研究。宫颈扩张术在其他次要结局指标上也没有很明显的影响(在我们原来研究方案中没有规定):创口感染、尿路感染、手术时间、感染发病率、子宫瘢痕完整性。

这意味着什么?

目前还不确定宫颈扩张术是否对减少剖腹产手术后问题有任何影响。这意味着没有足够的证据鼓励或反对在计划性剖腹产手术中使用宫颈机械扩张术来减少术后的不良健康状况。

结论: 

本次研究发现的证据并不支持或反驳分娩前计划性剖宫产术时使用机械扩张子宫颈以降低术后发病率。

为了降低术后的发病率,还需要进行更大规模的、精心设计的研究,比较术中机械宫颈扩张和术中不机械宫颈扩张的效果。

阅读摘要全文
背景: 

在进行计划性剖腹产手术中,一些产科医生通常会在术中使用海绵钳、手指或其他器械对子宫颈进行扩张,因为未分娩的妇女的子宫颈可能不会扩张,这可能导致血液或恶露引流受阻。然而,剖腹产术中机械宫颈扩张可能会导致扩张过程中阴道微生物的污染,从而增加宫内感染或宫颈外伤的风险。

目的: 

研究分娩前计划性剖腹产手术时使用机械扩张子宫颈以降低术后发病率的影响

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩组的试验注册库,ClinicalTrials.gov,WHO国际临床试验注册平台(ICTRP)(截止日期为2017年9月20日)以及检索了研究的参考文献目录。

纳入标准: 

我们纳入了所有比较术中宫颈扩张(使用手指、海绵钳或其他器具)和无机械扩张的随机、半随机、整群随机试验。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立评估纳入的试验和偏倚风险,进行数据提取并检查其准确性。我们使用GRADE方法来评估证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了八项共涉及2227位女性的研究,她们都经历了计划性剖腹产手术。这些女性中有1097名在手术时使用了宫颈扩张术(戴两层手套的食指或黑加式扩张器插入宫颈管),1130名女性手术时没有进行宫颈扩张。八项纳入的研究中有六项研究在某些方面具有高偏倚风险

极低质量的证据显示宫颈扩张术对产后大出血没有任何影响(预计失血量超过1000mL;相对危险度RR=1.97,95%置信区间CI[0.48,8.13];5/205对比3/242;一项研究,447名女性)。

低或极低质量的证据显示对以下结局指标来说没有明显差别,包括:输血需求(RR =3.54,95% CI [0.37,33.79];两项研究,847名女性);术后血红蛋白(平均差MD=0.01%,95%CI [-0.18,0.20];一项研究,400名女性);基线血红蛋白减少超过0.5g/dL的发生率(RR= 0.92,95% CI[ 0.64,1.31];两项研究,722名女性)或血红蛋白减少数量(MD =-0.01 g/dL,95% CI[-0.14,0.13]; 三项研究,796名女性);产后6周内继发性出血的发生率(RR =1.18,95% CI [0.07,18.76];一项研究,447名女性);发热的发病率(RR= 1.18,95% CI[ 0.76,1.85];七项研究,2126名女性);子宫内膜炎(RR= 0.94,95% CI[ 0.35,2.52];四项研究,1536名女性)或子宫复旧不全(RR= 0.34,95% CI[ 0.08,1.36];两项研究,654名女性)。目前还没有关于宫颈创伤的数据。

我们发现机械扩张术对一些我们原来的研究方案中没有设定的次要结局指标有轻微的改善,包括:平均失血量、子宫内膜腔厚度、遗留受胎产物、子宫切口变形、愈合率。而这些结局指标的证据是基于一到两项研究的。宫颈扩张术在其他次要结局指标上也没有很明显的影响(在我们原来的研究方案中没有预先规定):创口感染、尿路感染、手术时间、感染发病率、子宫瘢痕完整性。

翻译备注: 

译者:乔舒昱,审校:田紫煜。北京中医药大学循证医学中心。2020年3月15日

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