血管内血栓切除和动脉内干预治疗急性缺血性卒中

系统综述问题

本综述是有关血管阻塞性卒中的治疗,血管内血栓切除(采用机械装置去除血管内血凝块)以及、或者动脉内溶栓(溶栓药物直接注入血凝块)是否比单纯的标准治疗有更好的结局。

背景

大多数致残性卒中是因为脑的大血管有血凝块阻塞。此类卒中可造成脑组织缺氧性损伤。缺血性卒中是一种因血流受限而造成周围组织缺氧以致损伤和死亡的病况。对这些患者,最直接的治疗就是把溶栓药物直接注入血凝块中,或是采用机械装置去除血凝块,或者两种方法并用,从而去除阻塞。及时治疗即可在严重脑损伤发生前就复通血流,使恢复良好。但这些治疗可能造成脑出血,以致出现更差的结局。我们检索了相关随机对照临床试验(受试者通过随机的方法将被分到两组或多组中的某个组),以明确血管内机械性血栓切除和动脉内溶栓是否能安全有效地治疗血管阻塞性卒中。

检索日期

2020 年 9 月 10 日

研究特征

随机对照临床试验,对确定为急性缺血性卒中者进行常规药物疗法联合血管内血栓切除以及、或者动脉内溶栓,并与单独常规药物治疗者比较。

研究经费来源

无经费来源。

主要结果

我们发现了六项研究,共涉及265名受试者。血管内血栓切除治疗可以提高患者的生存机会且可良好行使功能,但不会增加脑出血或死亡的风险。目前尚不清楚何为最佳获益治疗时间窗口,也不清楚这些治疗是否对后循环(大脑后部的血供)有效。还需要研究首选血管内血栓切除以及、或者动脉内溶栓(策略)是否优于先在当地中心行静脉溶栓(药物注入静脉)、再选患者转入医院以行机械取栓以及、或者动脉内溶栓(策略)。

证据质量

对现有临床试验,我们判断其存在较低或不明确的偏倚风险,总体为高质量级别证据。

作者结论: 

对于因前循环大动脉闭塞所致的急性缺血性卒中个体,血管内血栓切除可以增加生存机会并有良好的功能结局,而不会增加脑出血或死亡的风险。

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研究背景: 

大多数致残性卒中是因为有血块阻塞脑内大动脉。通过动脉内药物溶栓以及、或者机械装置溶栓以迅速清除凝块,即可在严重脑损伤发生前复通血流,改善病后恢复。但这些所谓的血管内干预可能造成脑出血。本综述针对血管内血栓切除以及、或者动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的随机对照临床试验。

研究目的: 

目的是评估药物疗法联合血管内血栓切除以及、或者动脉内干预是否优于单纯药物疗法治疗急性缺血性卒中者。

检索策略: 

我们检索了 Cochrane 卒中组( Cochrane Stroke Group)和 Cochrane 血管组(Cochrane Vascular Group)的临床试验注册库(上一次检索时间为 2020 年 9 月 1 日)、CENTRAL(Cochrane 图书馆,2020 年 9 月 1 日)、MEDLINE(2010 年 5 月至 2020 年 9 月 1 日)和 Embase(2010 年 5 月至 2020 年 9 月)。我们也检索了临床试验注册库,筛查了参考文献清单并联系了研究者。

纳入排除标准: 

任何对确定为缺血性卒中者实施的血管内干预联合药物疗法与单独药物疗法进行比较的随机对照临床试验 (Randomised controlled trials, RCTs)。

资料收集与分析: 

有两名系统综述作者 (MBR 和 MJ) 使用纳入标准,并提取资料、评估试验质量。有两名系统综述作者 (MBR 和 HL) 采用 GRADE 评估偏倚风险和证据质量。我们获得了可能有的已发表和未发表数据。我们的主要结局是在预定的随访期结束时出现的优效的功能结局,该结局以改良 Rankin 量表评分 0 到 2 分予以界定。共18 项临床试验(即除1项试验外)报告了 90 天时的结局。次要结局是急性期和随访结束时的全因死亡、急性期和随访结束时的症状性颅内出血、随访结束时的神经状态以及血管再通程度。

主要结果: 

我们纳入了19项研究,共有3793名受试者。大多数受试者有前循环大动脉闭塞,并在症状出现后 6 小时内接受了血管内血栓切除治疗。治疗增加了达到良好功能结局的机会,以改良 Rankin 量表评分 0 到 2分予以界定:风险比 (RR=1.50,95% CI [1.37, 1.63]; 3715 名受试者, 18 项 RCTs; 高质量证据)。治疗还降低了随访结束时的死亡风险:RR=0.85 (95% CI [0.75, 0.97]; 3793 名受试者, 19 项 RCTs; 高质量证据) 且没有增加急性期症状性颅内出血的风险:RR=1.46 (95% CI [0.91, 2.36]; 1559 名受试者, 6 项 RCTs; 高质量证据) 或随访结束时的症状性颅内出血风险:RR=1.05 (95% CI [0.72, 1.52]; 1752 名受试者, 10 项 RCTs; 高质量证据),但较宽的置信区间使得无法得出确切的结论。治疗组中,美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) 评分 0 到 1 分显示神经功能恢复较好,且血管再通率也较好:RR=2.03 (95% CI [1.21, 3.40]; 334 名受试者, 3 项 RCTs; 高质量证据)、 RR=3.11 (95% CI [2.18, 4.42]; 268 名受试者, 3 项 RCTs; 高质量证据)。

翻译笔记: 

译者:臧渝梨(Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院)。审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)2021 年8月2日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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