关键信息
遵循治疗计划并在哮喘发作开始时使用含有增加剂量的吸入性皮质类固醇的吸入器，而不是使用含有稳定剂量的吸入器的患者，病情同样可能恶化，并需要口服类固醇。虽然其他的益处和危害还不确定，但总的来说，在 "盲式吸入器 "的研究中，受试者和研究人员不知道谁服用了含有增加剂量的吸入性皮质类固醇，因此该研究并未表明这种方法对轻到中度哮喘患者有益。值得注意的是，由于没有使用盲式吸入器，在最近的研究中发现了对控制不佳的哮喘更有利的结果。
什么是哮喘？
哮喘是一种常见的长期肺部疾病，会引起咳嗽、呼吸急促和喘息。哮喘患者经常经历症状的短期恶化，即所谓的“发作”，症状从轻微到危及生命。
为什么这对哮喘患者很重要？
哮喘发作对哮喘患者来说是可怕的，往往需要在家里或医院进行紧急治疗。了解如何在症状出现的第一时间最好地控制哮喘发作是至关重要的，可以避免需要口服类固醇或到医院进行紧急治疗。
吸入性皮质类固醇是一种常见的哮喘的治疗方法，每天服用以减少哮喘发作的可能性。向哮喘患者提供书面行动计划，告诉他们如果症状恶化时该怎么办，这些计划有时建议短期增加吸入性皮质类固醇的剂量，以使症状恢复控制。
我们想知道什么？
我们研究了在哮喘症状恶化时增加吸入性皮质类固醇的剂量是否能减少进一步治疗的需要，以及这样做是否有任何伤害。
我们做了什么？
我们检索了所有随机分配每天吸入皮质类固醇的哮喘患者在症状恶化时服用盲法吸入器的研究。盲法吸入器要么增加吸入性皮质类固醇的常规剂量，要么保持不变。我们感兴趣的是，被分配到增加剂量的患者中，是否更少的患者会出现哮喘发作。我们以两种方式衡量哮喘发作：需要口服皮质性类固醇的患者，以及需要在急诊科或医院进行紧急护理的患者。我们还研究了与稳定剂量相比，增加吸入性皮质类固醇的剂量是否会导致更多的不良事件。
我们对文献进行了广泛的检索，并由两名研究人员独立评估，以判断它们是否应该被纳入研究。同时记录关于这些研究、受试者和治疗策略的信息。使用最新的方法汇总研究结果，并评估每项研究结果的可信程度。最后我们将每项综合结果依据其证据质量分为高质量、中等质量、低质量或极低质量证据。
我们发现了什么？
我们纳入了9项轻中度哮喘患者的随机对照试验（受试者被随机分配到两个或两个以上治疗组中的一个研究）。其中5项研究针对成年人，4项研究针对儿童。
使用吸入器同时增加吸入皮质类固醇剂量的患者病情恶化的可能性与使用吸入器同时使用安慰剂（模拟治疗）或正常剂量的患者一样，需要口服皮质类固醇一个疗程。这一主要结果有一定的可信度，但很难判断增加剂量对其他类型的非计划护理（看医生或去医院）或对缩短哮喘发作时间是否有益。发生不良事件的结果表明，保持吸入稳定剂量的皮质类固醇可能更安全，但该结果的可信度为极低。
证据的局限性是什么？
研究开始时，受试者吸入皮质类固醇的剂量、治疗组的剂量增加了多少、被告知开始使用吸入器的时间和方式，以及他们被允许服用的其他药物都各不相同。只有大约一半的受试者真正需要使用研究用的吸入器，当我们只观察这些人时，似乎会有一点益处，但是由于研究结果不同，且存在较高的偏倚风险，该研究可信度极低。
尽管在研究过程中没有很多受试者需要去医院或急诊科就诊，可正因如此，我们很难判断短期内增加吸入性皮质类固醇是否有价值，我们的证据质量为低或极低。研究报告的伤害并不一致，综合结果也非常不确定。
本证据的时效性如何？
本综述的证据更新至2021年12月20日，这些研究发表于1998年至2018年。
阅读完整摘要
哮喘患者可能会经历病情加重或 "发作"，在此期间，他们的症状恶化并需要额外的治疗。书面行动计划可能主张在哮喘恶化的早期阶段将吸入性糖皮质激素的剂量增加一倍，以减少发作的严重程度并防止需要口服皮质类固醇或入院治疗。
研究目的
比较增加剂量和稳定剂量的吸入性皮质类固醇（inhaled corticosteroids, ICS）作为哮喘患者初始治疗计划的一部分在成人和儿童顽固性哮喘恶化的家庭管理中的的临床有效性和安全性。
检索策略
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）的Cochrane呼吸道组专业注册库（Cochrane Airways Group Specialised Register）, MEDLINE, Embase以及护理和相关健康文献的累积索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL），并手工检索了截至2021年12月20日的文献摘要。我们还检索了主要的试验注册库，以了解正在进行的试验。
纳入排除标准
我们纳入了平行和交叉随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs），这些试验让顽固性哮喘患者在病情恶化的情况下，使用盲法吸入器，以增加每日的ICS剂量或保持稳定剂量的安慰剂。
资料收集与分析
两位综述作者独立筛选试验，评估质量并提取资料。我们使用修订版RCT偏倚风险工具（Risk of Bias 2）重新评估了所有研究在结果层面的偏倚风险，并使用GRADE方法评估了我们对综合效应估计的可信度。主要结局指标是治疗失败，定义为在随机分组人群中需要紧急口服类固醇抢救。次要结局指标为治疗人群中开始使用吸入器研究的亚组治疗失败、非计划的医生就诊、非计划的急性护理、急诊或医院就诊、严重和非严重不良事件以及病情加重的持续时间。
主要结果
本综述更新增加了一项新的研究，将主要分析的人数从1520人增加到1774人，并结合了最新的方法来评估meta分析中可能的偏倚影响。更新综述目前纳入9项在欧洲、北美和大洋洲进行的RCT（1923名受试者；7项平行试验和2项交叉试验），并于1998年至2018年发表。5项研究评估了成年人群（n=1247; ≥15岁），4项研究评估了儿童或青少年人群（n=676; <15岁）。所有研究的受试者都患有轻至中度哮喘。这些研究在ICS的维持剂量、年龄、病情加重时ICS的增加倍数、开始使用研究吸入器的标准和允许的药物方面存在差异。大约50%的随机受试者在治疗初期使用了研究吸入器（范围23%~100%），纳入的研究以不同的方式报告了治疗失败，这意味着需要进行假设以允许合并数据。
在首次出现病情加重的迹象时，随机增加ICS剂量的受试者与随机使用安慰剂吸入器的受试者有相同的需要口服皮质类固醇进行抢救的概率（优势比（odds ratio, OR）=0.97, 95%置信区间（confidence interval, CI） [0.76, 1.25]; 8项研究；1774名受试者；I2=0%；中等质量证据）。我们无法从亚组分析中得出明确的结论，以调查年龄、开始治疗的时间、基线剂量、吸烟史和ICS倍增剂量对主要结局的影响。在开始时使用吸入器研究的受试者亚群中，同一研究结局与上一版本相同，由于异质性、不精确性和偏倚风险的存在，该版本提供了一个与之前不同的可信度很低的点估计，（OR=0.84, 95% CI [ 0.54, 1.30]; 7项研究; 766名受试者; I2=42%; 随机-效应模型）。由于在意向治疗分析和治疗人群分析中，必须包含研究数据的偏移风险和假设，可信度有所降低。敏感性分析测试了为综合所做出的假设的影响，并排除了交叉研究、总体偏倚风险较高的研究以及有商业资助的研究，但并没有改变我们的结论。
非计划的医生就诊、非计划的急症护理、急诊或医院就诊以及病情恶化持续时间的综合效应使得很难确定真正的效应可能在哪里，而且由于风险偏倚的存在，研究的可信度降低。严重和非严重不良事件的点估计值都倾向于维持ICS稳定剂量，但由于数据缺失和结局测量及报告的不精确性和偏倚风险降低了效果的可信度（严重不良事件：OR=1.69, 95% CI [0.77, 3.71]; 2项研究; 394名受试者; I²= 0%; 非严重不良事件：OR=2.15，95% CI [0.68, 6.73]；2项研究；142名受试者; I²= 0%）。
作者结论
对患有轻中度哮喘的成人和儿童进行的双盲试验的证据表明，在病情恶化的第一时间，增加ICS剂量不太可能显著减少对口服皮质类固醇的需求。与保持剂量稳定相比，不能排除ICS增加剂量的其他临床重要益处和潜在伤害，因为置信区间较宽，试验中存在偏倚风险，以及必须做出综合分析的假设。1998年至2018年期间纳入的的研究反映了不断发展的临床实践和研究方法，数据不支持对基线剂量、倍增量、哮喘严重程度和时间等效应修正因素进行彻底调查。本系统综述未纳入从务实的、非盲法研究中所获得的最新证据，这些证据表明，在哮喘控制不佳的患者中，增加较大剂量有益。有必要对盲法试验和非盲法试验之间的差异进行系统评价，利用稳健的方法评估偏倚风险，以便为决策者提供最完整的证据观点。
译者：袁瑞（武汉大学第二临床学院），审校：靳英辉（武汉大学中南医院循证与转化医学中心）。2022年11月14日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
