主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死和心源性休克患者

心源性休克是一种严重的疾病,突然衰弱的心脏无法泵出足够的血液来满足身体的能量需求,因此没有足够的氧气能够到达身体器官。心源性休克是一种危及生命的医疗紧急情况,需要采取迅速治疗,以避免受影响患者的器官损伤甚至死亡。最常见的心源性休克是由严重的心脏病和所诱发的心肌损伤引起的。尽管经过50多年的努力,心源性休克患者在初次血运重建术比如冠状动脉旁路移植术或者直接经皮冠状动脉介入治疗后,其预后仍然很差。心源性休克发生的主要原因是心肌梗死导致心肌功能丧失,从而导致左心室功能受损,血流动力学不稳定、收缩压和平均动脉压降低。血压降低会导致血流灌注过少,从而导致重要器官的氧气供应减少以及相应的临床症状。这些症状包括皮肤冰冷苍白、排尿量减少或缺乏以及大脑功能受损的迹象,如头晕甚至失去知觉。

在此基础上,推断使用机械方法来增加压力和流量是有效的。以这种方式辅助循环的第一个机械手段是一种使用名为主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)装置的逆搏动策略。通过与自然心跳同步的球囊充气和放气,IABP可提高舒张期主动脉压,从而增强流向冠状动脉和重要器官的舒张期血流,同时降低收缩期主动脉压,从而减少心肌的后负荷和耗氧量并增加心脏输出量。这种支持可以持续几个小时,在极端情况下,可以持续提供几个星期。早期已发表研究的证据表明,某些经溶栓治疗的急性心肌梗死并发心源性休克的患者可能会在一段时间的IABP治疗中获益。然而,如今最广泛推荐的和首选的血运重建手术是直接经皮冠状动脉介入治疗。

与本系统综述的先前版本相比,本次更新纳入了来自一项大型试验和六项小型随机对照试验的数据。除了直接的血流动力学影响外,它还可以就IABP治疗的潜在益处或有害的临床疗效得出更明确的结论。与IABP相比,使用侵入性更强的设备治疗的患者更容易出现比如中度和重度出血等并发症。小型随机对照试验在处理IABP的死亡和有害影响方面的能力不足,而且由于频繁交叉采用更激进的策略、过早停止试验、或者随机纳入IABP患者,这些试验存在偏倚。最值得注意的是,最近进行并发表的的一项大型随机对照试验显示,没有证据能够表明IABP治疗对接受经皮冠状动脉介入治疗的梗死相关心源性休克患者在生存率方面有益处。在这些数据的基础上,欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)指南不再强烈推荐IABP用于治疗梗死相关心源性休克患者。相反,IABP的使用基于医生的个人经验和决策,以及个别患者的具体情况。

作者结论: 

现有证据表明IABP可能对某些血流动力学参数产生有益影响。然而,这并没有给受试者生存率带来有益影响,因此没有令人信服的随机数据支持在梗死相关心源性休克的患者中使用IABP。

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研究背景: 

目前主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump, IABP)是最常用于治疗由急性心肌梗死引起的心源性休克患者的机械辅助装置。尽管来自随机对照试验的证据有限,但美国心脏协会/美国心脏病学会(American Heart Association/American College of Cardiology, AHA/ACC)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)之前的指南强烈建议在病理学生理学考虑、非随机对照试验和注册数据库的基础上,对梗死相关心源性休克患者使用IABP。最近的指南在meta分析的基础上对该建议进行了降级,该meta分析只纳入了显示研究结果互相矛盾的非随机对照试验。到目前为止,还没有指导性建议和实际的meta分析,包括大型多中心随机对照试验IABP-SHOCK II的研究结果,该试验显示使用IABP对患者的生存率没有益处。本系统综述是对2011年发表的系统综述的更新。

研究目的: 

评价使用IABP和不使用IABP或者其他符合标准治疗的辅助装置对急性心肌梗死并发心源性休克患者死亡率和发病率的有效性和安全性。

检索策略: 

我们于2013年10月进行了更新检索,我们检索了CENTRALMEDLINE(Ovid)和EMBASE(Ovid)、LILACS、IndMed和KoreaMed、试验注册库中正在进行的试验、以及会议论文。我们浏览了参考文献列表并联系了该领域的专家以获得更多的信息。我们未对文献语言进行限制。

纳入排除标准: 

关于急性心肌梗死并发心源性休克患者的随机对照试验。

资料收集与分析: 

我们根据已发表的协议进行数据收集和分析。为六个试验提供了受试者个人数据,并与所汇总数据合并。主要结局指标的汇总统计数据包括风险比(hazard ratios, HR)、比值比(odds ratios, OR)和95%置信区间(confidence intervals, CI)。

主要结果: 

我们从总共2314篇参考文献中确定了7项符合条件的研究。一项涉及600名受试者的新研究被添加到原始系统综述中。有四项试验比较了IABP和标准治疗,三项试验将其与其他经皮左心室辅助装置(left ventricular assist devices, LVAD)进行了比较。来自总共790名急性心肌梗死和心源性休克患者的数据被纳入了更新的meta分析:共有406名受试者接受了IABP治疗,384名受试者作为对照;339名受试者在没有辅助装置的情况下接受了治疗,45名受试者接受了其他LVAD治疗。全因30天死亡率的HR为0.95(95%CI [0.76, 1.19]),没有提供关于生存率益处的证据。五项试验报告了不同的非致命性心血管事件。在住院期间,干预组的364名受试者中有11名和4名受试者分别患有再梗塞或中风。对照组的363名受试者中有5名患有再梗塞或中风。干预组的352名受试者中有6名、对照组的353名受试者中有13名通过随后的血运再重建治疗再闭塞。对照组中包括中度和重度出血或感染在内的并发症的高发生率必须归因于其他LVAD治疗的干预。可能的偏倚原因在具有高交叉率、早期停止和随机纳入IABP患者的小型研究中更为常见。

翻译笔记: 

译者:牛秀岚(北京中医药大学人文学院2018级英语中医药国际传播方向),审校:李智(北京中医药大学翻译硕士)。2022年7月26日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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