如何为预计长期进行人工呼吸的危重症患者选择气管切开时机

系统综述问题:我们研究了关于早期气管切开术(手术时间在气管插管后10天内(包含10天))与晚期气管切开术(手术时间在气管插管后10天后)对需要长期进行人工呼吸的危重症患者死亡率的影响的可获取的证据。

研究背景气管切开术是一种在气管造一个人工开口的外科手术。对于重症监护病房(intensive care units, ICUs)的患者,长期机械通气(用一种机器机械地辅助患者呼吸)是最常见的需要气管切开术应用的情形。“早期”和“晚期”气管切开术都可能会进行。

研究特征检索时间截止至2013年8月。我们纳入了8项研究,共计1977名患者被分配进行早期或晚期气管切开术。4项研究得到了来自不同机构的财政支持。这些机构没有参与研究或参与论文发表。我们于2014年10月更新了检索。在更新综述时,我们会处理任何有利益相关的研究。

主要结果在7项记录死亡率的研究中(随访时间为28天到两年),在最长随访时间内,接受早期气管切开术的患者比接受晚期气管切开术的患者死亡率更低。然而,因为关于可能与早期或晚期气管切开术的最佳适应症相关的任何患者亚群或个体特征的信息不足,应谨慎对待现有的证据。基于现有结果,大约每11名将晚期气管切开术改为早期气管切开术的患者终可以减少1例死亡。关于机械通气时间的相关结果尚不明确,但提示早期气管切开术是有益的。2项研究表明早期气管切开术组在随访28天内由ICU出院的可能性明显更高,但肺炎的发生率无显著差异。高质量的研究表示,早期和晚期气管切开术之间的差异仍需要更充分的研究。因为这些研究没有提供关于特定情况下早期或晚期气管切开术的适应症的相关信息。

证据质量:证据质量因所分析的结局的不同而不同。死亡率和用于机械通气时间的证据质量被认为是中等质量;28天从ICU出院的证据为高质量证据;肺炎和胸骨创伤感染的证据分别为极低和低质量证据。研究之间的临床和方法学异质性是降低现有证据质量的主要因素。

作者结论: 

本系统综述的全部结果仅可提示早期气管切开术优于晚期气管切开术,因为未见关于具有特定特征的特定亚组的高质量证据。

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研究背景: 

对于重症监护病房(intensive care units, ICUs)的患者,长期机械通气是最常见的需要气管切开术应用的情形。“早期”和“晚期”气管切开术是两个从不同时期进行气管切开术的类型。关于早期和晚期气管切开术相比较所具有的优势的证据是有冲突的,但包括较短的住院时间和较低的死亡率。

研究目的: 

本综述的目的是评价不同临床条件下,预计需要进行长期机械通气的成人危重症患者进行早期(手术时间在气管插管后10天内(包含10天))与晚期(手术时间在气管插管后10天后)气管切开术相比的有效性和安全性。

检索策略: 

这是对2012年发表的一项综述(第3期,Cochrane Library),该综述的检索时间为2010年12月在这个版本中,我们检索了Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL,2013年第8期);MEDLINE(通过PubMed,1966到2013年8月);EMBASE(通过Ovid;1974到2013年8月);LILACS(1986到2013年8月);物理治疗证据数据库(Physiotherapy Evidence Database,PEDro,网址www.pedro.fhs.usyd.edu.au,1999到2013年8月)和CINAHL(1982到2013年8月)。我们在2014年10月重新进行了检索,并且当我们更新综述时,会讨论所有相关的有意义的研究。

纳入排除标准: 

我们纳入了所有对于预计需要进行长期机械通气的成人危重症患者进行早期(手术时间在气管插管后2到10天)与晚期(手术时间在气管插管10天后)气管切开术相比较的随机和半随机对照试验(randomized and quasi-randomized controlled trials, RCTs或QRCTs)。

资料收集与分析: 

两名综述作者进行了资料提取和质量评估。我们采用随机效应模型对死亡率、机械通气时间和ICU住院时间进行meta分析。

主要结果: 

我们纳入了8项RCTs(N=1977名妇女)。在这些研究的最长的随访时间中,7项随机对照试验(n=1903)的中等质量证据显示,早期气管切开术组的死亡率低于晚期气管切开术组(相对危险度(risk ratio, RR)为0.83,95%置信区间(confidence interval, CI)为[0.70, 0.98],P=0.03;获益需治疗人数(number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB)≅11)。机械通气时间的结果有分歧。肺炎发生率未见差异。但在ICU随访28天内由ICU出院的患者中,早期气管切开术组出院率更高(RR=1.29,95%CI [1.08, 1.55];P=0.006;NNTB≅8)。

翻译备注: 

译者:余泽宇(北京中医药大学志愿者),审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心)。2019年9月23日

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