协助专业医护人员与患者实现共同决策的系统综述

本综述的目的是什么?

专业医护人员通常不会让患者参与护理决策。通过共同决策,专业医护人员告知患者可选的治疗方案,并邀请他们决定对他们而言重要的抉择,包括不继续治疗。共同决策被认为是可取的,因为参与医疗决策是患者的权利,多数患者希望更多地了解其健康状况,并且愿意在关于自身的健康决策中发挥积极作用。本综述的目的是为了了解增加专业医护人员的共同决策是否有效。这些活动包括培训项目、发放宣传单或电子邮件提醒。Cochrane研究者收集并分析了所有相关研究以回答上述问题,共检索到87项研究。

关键信息

有各种各样的活动来增加专业医护人员的共同决策,但我们无法确定这些活动中哪些最有效,因为证据质量非常低。

本综述研究了什么?

我们的综述调查了 87 项研究,这些研究测试了哪种行为最能协助专业医护人员实现让患者更多地参与护理决策。我们还研究了这些活动对决策遗憾、身体或心理健康相关的生活质量、咨询时长和费用的影响。

这些研究非常不同,以致于很难共同进行比较。

首先,我们把这些研究分为两种,一种用外部观察者来评估共同决策,一种用患者评估共同决策。

然后,我们将研究分为:a)仅针对专业医护人员的活动 (例如培训),b)仅针对患者的活动(例如为他们提供决策援助,是一本用来解释各种抉择、并请他们思考自己的价值观和偏好的小册子; c)针对专业医护人员和患者的活动(例如培训加决策援助)。

最后,我们将这三类再细分为:把干预活动与常规护理进行比较的研究;把干预活动与另一种活动进行比较的研究。

我们还研究了所关注的主要结局(专业医护人员让患者更多地参与护理决策的程度)和次要结局(决策遗憾、与身体或心理健康相关的生活质量、咨询时长以及成本)的证据质量。

本次综述的主要结果是什么?

有44项研究只考察了患者的活动,28项研究同时考察了专业医护人员和患者的活动,15项研究只考察了专业医护人员的活动。

虽然这三类研究都测试了多种不同的活动,以增加医疗专业医护人员的共同决策,但总体而言,我们对这些活动的有效性没有信心,因为证据质量很低。这是因为存在许多可能的误差来源(例如,未确保被测试的活动没有提供对照组),而且对结果的报告不佳(即没有提供足够的信息来判断证据的质量)。

虽然很难得出任何定论,但我们可以说,与无干预相比,针对专业医护人员的活动可以稍微改善与心理健康相关的生活质量,但对与身体健康相关的生活质量影响很小或没有影响(两项研究)。而且,针对专业医护人员和患者的活动可能对决策遗憾(1项研究)影响很小或没有影响。

本综述的时效性如何?

我们检索了截至2017年6月所发表的研究。

作者结论: 

由于证据质量较低或非常低,因此无法确定增加专业医护人员使用 SDM 的任何干预措施是否有效。

阅读摘要全文
研究背景: 

共同决策(shared decision making, SDM)是患者、重要亲属、或两者与一个或多个专业医护人员共同做出医疗护理选择的过程。然而,它在实践中尚未得到广泛应用。这是本综述的第二次更新。

研究目的: 

为了判断增加专业医护人员使用共同决策的干预措施的有效性,我们考察了针对患者、针对专业医护人员以及针对前两者的干预措施。

检索策略: 

2017年6月15日我们检索了CENTRAL,MEDLINE,Embase和另外两个数据库。并检索了两个临床试验注册中心和相关会议记录。我们还查阅了参考文献,并与研究者联系以获取更多的研究。

纳入排除标准: 

随机和非随机对照试验,前后对照研究和中断时间序列研究,评估增加SDM使用的干预措施,使用基于观察者或患者报告的测量方式评估主要结局。

资料收集与分析: 

使用了Cochrane标准方法学流程。

使用GRADE评估证据质量。

主要结果: 

我们纳入了主要在美国、德国、加拿大和荷兰所进行的87项研究(45641名患者和3113名专业医护人员)。在防止污染方面,偏倚风险较高或不清楚,患者基线特征差异不明显,其他方面也不清楚。

44项研究评估了针对病人的干预措施。这些研究包含决策辅助、患者激活、问题提示列表和对患者的培训等干预措施,这些措施单独(单次干预)或联合(多方面干预)使用。证据质量很低。尚不确定:与常规护理相比,针对患者的干预措施是否会增加SDM,不论是通过观察(标准化均差(SMD)0.54,95%置信区间(CI)[-0.13, 1.22];4项研究; N = 424)还是通过患者报告(SMD=0.32,95% CI [0.16, 0.48];9 项研究;N = 1386;风险差(RD) -0.09,95% CI [-0.19, 0.01];6项研究;N = 754),减少决策后悔(SMD=-0.10,95% CI [-0.39, 0.19];1 项研究;N = 212),改善身体(SMD=0.00,95% CI [-0.36, 0.36];1项研究; N = 116)或与心理健康相关的生活质量 (QOL) (SMD=0.10,95% CI [-0.26, 0.46];1项研究;N = 116),影响咨询时长(SMD=0.10,95% CI [-0.39, 0.58];2 项研究;N = 224)或成本(SMD=0.82,95% CI [0.42, 1.22];1项研究;N = 105)。

与同类型的干预措施相比,针对患者的干预措施是否会增加SDM,不论是通过观察(SMD=0.88, 95% CI [0.39, 1.37]; 3项研究; N = 271) 还是患者报告(SMD=0.03, 95% CI [-0.18, 0.24]; 11项研究;N = 1906 年);(RD=0.03, 95% CI [-0.02, 0.08]; 10 项研究;N = 2272);影响咨询时长(SMD=-0.65, 95% CI [-1.29, -0.00];1项研究;N = 39)或成本。没有数据报告决策遗憾、与身心健康相关的QOL。

15项研究评估了针对专业医护人员的干预措施。其中包括教育会议、教育材料、教育外联访问和提醒事项等。证据质量极低。尚不确定与常规护理相比,这些干预措施是否会增加SDM,不论是通过观察(SMD=0.70, 95%CI [0.21, 1.19];6项研究;N = 479)还是通过患者报告(SMD=0.03, 95% CI [-0.15, 0.20];5 项研究;N = 5772);(RD=0.01, 95%CI [ -0.03, 0.06];2项 研究;N = 6303);减少决策遗憾(SMD=0.29, 95% CI [0.07, 0.51];1 项研究;N = 326),影响咨询时长(SMD=0.51, 95% CI [0.21, 0.81];1项研究,N = 175),成本(无可用数据)或与身体健康相关的 QOL(SMD=0.16, 95% CI [-0.05, 0.36];1项研究;N = 359)。心理健康相关QOL可能略有改善(SMD=0.28, 95% [CI 0.07, 0.49];1项研究,N = 359;低质量证据)。

由于证据质量非常低,所以尚不确定与同类型的干预措施相比,针对患者的干预措施是否增加SDM,不论是通过观察(SMD=-0.30, 95% [CI -1.19, 0.59];1项研究;N = 20) 还是通过患者报告(SMD=0.24, 95% CI [-0.10, 0.58]; 2项研究;N = 1459)。没有足够的信息来确定对决策遗憾、与身体或心理健康相关的QOL、咨询时长或费用的影响。

28项研究针对患者和专业医护人员。干预措施是患者为媒介和专业医护人员为主导的组合形式。基于低质量证据,尚不确定与常规护理相比,这些干预措施是否增加SDM不论是通过观察(SMD=1.10, 95% CI [0.42, 1.79];6项研究;N=1270)还是患者报告(SMD=0.13, 95% CI [-0.02, 0.28];7项研究;N=1479);(RD=-0.01, 95%CI [-0.20, 0.19];2项研究;N=266);改善身体(SMD=0.08, [-0.37, 0.54];1项研究;N=75)心理健康相关QOL(SMD=0.01, [-0.44, 0.46];1项研究;N=75),影响咨询时长(SMD=3.72,95% CI [3.44, 4.01];1 项研究;N = 36) 还是成本(无可用数据)以及可能对决策后悔没有影响或影响很小(SMD=0.13, 95% CI [-0.08, 0.33];1项研究;低质量证据)。

由于证据质量低,所以尚不确定:与同类型的干预措施相比,针对患者和专业医护人员的干预措施是否增加SDM不论是通过观察(SMD=-0.29, 95% CI [ -1.17, 0.60];1项研究;N=20);(RD=-0.04, 95% CI [-0.13, 0.04;1项研究;N=134)还是患者报告(SMD=0.00, 95% CI [-0.32, 0.32;1项研究;N=150)。 没有足够的信息来确定对决策遗憾、身心健康相关QOL、咨询时间或费用的影响。

翻译备注: 

译者:赖秋文、肖琳(江西财经大学外国语学院),审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心),2020年6月8日

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