硬膜外镇痛应用于有或无心肺机的成年人心脏手术

系统综述问题

我们从随机对照试验中确定硬膜外止痛对接受心脏手术的成年人术后死亡人数和心脏、肺或神经并发症风险的影响。

本综述于2013年首次发表,并于2019年进行了更新。

背景

硬膜外镇痛是通过硬膜外间隙(即脊髓周围膜外的间隙)中的导管给予局部麻醉药、阿片类药物或两种药物的混合物。硬膜外镇痛可降低术后并发症的风险,如肺部感染包括肺炎、呼吸困难(呼吸衰竭)、心脏病发作和房颤引起的心律不齐。值得关注的是在心脏手术中,血液必须稀释以减少血液的凝结,但这可能会增加脊髓周围出血的风险。血液的聚集会对脊髓造成压力,并有可能导致永久性神经损伤和残疾。

研究特点

我们纳入了随机对照试验, 涉及成年人在全身麻醉下接受任何类型的心脏手术, 无论是否有体外循环, 研究人员在手术前后将硬膜外止痛与其他形式的止痛进行了比较。手术包括冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术以及先天性心脏病手术。受试者的平均年龄在43至75岁之间。术后一年测量结局。

我们纳入了69项研究,共4860名受试者。这些研究中由政府资源资助(5项),慈善机构资助(8项),机构资源资助(23项)或部分行业资助(2项)。总共有31个试验没有提到资金来源。当前证据更新至2018年11月。

主要结果

当研究人员比较硬膜外镇痛与全身镇痛(例如通过静脉直接给予镇痛药)时,他们无法发现在手术后最初的30天内死亡人数有何差异(38项研究,3418名受试者)。心脏病发作的人数可能有所不同(26项研究,2713名受试者)。这些结果得到了低质量证据的支持。我们发现硬膜外镇痛的呼吸抑制风险略有下降(21项研究,1736名受试者),但肺炎的风险没有降低(10项研究,1107名受试者)(低质量或中等质量证据)。当心脏手术需要体外循环时,呼吸抑制风险降低得更为明显。在恢复早期(0-2周),硬膜外镇痛可以降低房颤或心房扑动的风险(18项研究,2431名受试者;中等质量证据)。脑血管意外的数量没有明显差异(18项研究,2232名受试者),并且没有持续性神经并发症或硬膜外血肿的报告(53项研究,3982名受试者;非常低或低质量证据)。尽管硬膜外镇痛可能缩短了气管插管的持续时间,但这主要是在先前的研究中发现的,自那时起临床实践发生了变化(40项试验,3353名受试者;中等质量证据)。

我们发现只有6项研究将硬膜外镇痛与局部麻醉剂在体表上(以产生直接进入肺组织周围空间(胸膜内镇痛)和手术伤口(伤口浸润)的周围神经阻滞)的应用进行比较。这些研究提供了低质量或极低质量证据,同时本综述也没有报告许多结局。研究作者报告没有心脏病发作和硬膜外血肿。

证据的质量

我们将证据质量评价为中等、低及很低三种。我们在本综述中纳入的受试者太少,不足以排除硬膜外镇痛和全身镇痛之间患者死亡人数的差异或硬膜外血肿的人数的增加。

作者结论: 

与全身镇痛相比,硬膜外镇痛在成年人接收心脏手术过程中可以减少心肌梗塞,呼吸抑制、心房颤动/心房扑动的风险,以及气管插管和疼痛的持续时间。死亡率、肺炎和硬膜外血肿可能差别很小或没有差异,同时对脑血管意外的影响也尚不确定。与周围神经阻滞、胸膜内镇痛或伤口浸润相比,没有足够的证据显示硬膜外镇痛的效果

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研究背景: 

全身麻醉联合硬膜外镇痛可能对临床结果有一个有利的影响。然而,心脏手术中使用硬膜外镇痛用于是有争议的。因为在理论上增加了与全身肝素化相关的硬膜外血肿的风险。 本系统综述于2013年首次发表,并于2019年进行了更新。

研究目的: 

确定接受心脏手术(有或没有体外循环)的成年患者在围手术期应用硬膜外镇痛对其围手术期死亡率以及心、肺或神经系统发病率的影响。

检索策略: 

我们于2018年11月检索了CENTRAL、MEDLINE和Embase,以及截至2019年2月有两个试验注册库,以及参考文献和相关会议摘要。

纳入排除标准: 

我们纳入了所有随机对照试验(RCT),包括在全身麻醉下接受任何类型心脏手术的成年患者,并比较硬膜外镇痛与其他形式的术后疼痛治疗。主要结局是死亡率。

资料收集与分析: 

我们使用Cochrane推荐的标准方法程序。

主要结果: 

我们纳入了69项试验,共4860名受试者。其中2404名受试者给予硬膜外麻醉,而2456名受试者接受对照的麻醉方式(全身麻醉,周围神经阻滞麻醉,胸膜内麻醉或伤口浸润麻醉)。受试者的平均(或中位)年龄在43.5-74.6岁之间。手术包括冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术以及先天性心脏病手术。我们认为没有任何试验对所有领域都具有低的偏倚风险,并且所有试验对受试者和护理受试者的人员盲法的偏倚风险不明确/高风险。

硬膜外镇痛与全身镇痛对比

试验表明,0-30天死亡率可能没有差异(RD=0.00,95%CI[-0.01,0.01];38项试验,3418名受试者;低质量证据),0-30天发生心肌梗死的可能会减少(RD=-0.01,95%CI[-0.02,0.00];26项试验,2713名受试者;低质量证据)。硬膜外镇痛可能降低0-30天呼吸抑制的风险(RD=−0.03,95%CI[−0.05,−0.01],21项试验,1736名受试者;低质量证据)。在0-30天,肺炎的风险可能很少或没有差别(RD=-0.03,95%CI[-0.07,0.01];10项试验,1107名受试者的;中等质量的证据),硬膜外镇痛可能降低0-2周时房颤或心房扑动的风险(RD=-0.06,95%CI[-0.10,-0.01];18项试验,2431名受试者的;中等质量的证据)。在0-30天,脑血管意外可能没有差异(RD= -0.00,95%CI[-0.01,0.01];18项试验,2232名受试者;非常低质量的证据),并且所纳入的试验均未报告在0-30天时发生硬膜外血肿的事件(53项试验,3982名受试者;低质量证据)。硬膜外镇痛可能会将气管插管时间缩短2.4小时(SMD=−0.78,95%CI[−1.01,−0.55];40项试验,3353名受试者;中等质量证据)。硬膜外镇痛可减少手术后72小时内休息和活动时的疼痛。在6到8小时内,研究人员注意到疼痛减轻,相当于在0-10分疼痛量表上减少1分(SMD=−1.35,95%CI[−1.98,−0.72];10项试验,502名受试者;中等质量证据)。硬膜外镇痛可能会增加低血压的风险(RD=−0.21,95%CI[0.09,0.33];17项试验,870名受试者;低质量证据),但输注强心剂或升压药的需求可能差别不大(RD= 0.00,95%CI[ -0.06,0.07]; 23项试验,1821名受试者;低质量证据)。

硬膜外镇痛与其他比较药物对比

比较硬膜外镇痛与周围神经阻滞(4项研究)、胸膜内镇痛(1项研究)和伤口浸润(1项研究)的研究较少。研究者没有提供肺部并发症、心房颤动或扑动的数据,也没有提供任何比较数据。报告时,由于试验和受试者人数较少,这些比较的其他结果(包括死亡率、心肌梗死、神经并发症、气管插管持续时间、疼痛和血流动力学支持)是不确定。

翻译备注: 

译者:李嘉俊(中国中医科学院广安门医院志愿者),审校:夏如玉(北京中医药大学循证医学中心)。 2019年8月11日

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