问题是什么？
第三产程是从胎儿娩出直至胎盘和胎膜娩出的一段时间。胎盘剥离时，胎盘部位不可避免地会有一些失血，直至子宫肌肉收缩紧缩血管。健康的产妇可以应对这种正常失血，但在营养不良、卫生条件差且有限，或无法获得临床护理的条件下，分娩时大量失血可能导致各种妊娠并发症、严重的发病率以及死亡。这种情况在中低收入国家非常普遍。积极干预被称为“第三产程的积极管理”，被推荐用于第三产程以减少失血。积极干预包括：（1）应用缩宫素（刺激子宫收缩的药物），在胎儿出生前不久或刚出生后给药，以帮助子宫肌肉收缩；（2）脐带钳夹，在分娩后约一至三分钟进行；（3）在有熟练助产士的协助下，使用可控脐带牵引来娩出胎盘。本综述着眼于一组叫做麦角生物碱（如：麦角新碱）的子宫收缩药物的使用，而这正是积极管理的一部分。
为什么这个问题很重要？
此前有系统综述表明，联合使用麦角新碱和催产素可以有效降低产后出血（PPH）率（产后出血指失血量≥500mL的失血），但其副作用的发病率比单独使用催产素更高。然而，目前还没有关于预防产后出血的综述对麦角新碱与不使用缩宫素、不同给药途径或给药时间之间进行比较。
我们发现了什么证据？
我们在2017年9月检索了证据，纳入了8项试验，共涉及4009名通过口服、肌肉注射（IM）或静脉注射（IV）麦角新碱的女性。在本篇最新的综述中，对8项试验中的7项进行了分析。
从试验中得出的证据表明，麦角生物碱可能减少平均失血量、提高孕妇血液中血红蛋白水平、也可减少至少500mL（PPH）的失血量和缩宫素的使用量。目前还不能确定麦角生物碱对于严重产后出血（失血量≥1000mL）的女性是否有影响。证据还表明，它们可能会增加不良反应，比如血压升高和产后疼痛。在其他不良反应（呕吐，恶心，头痛或子痫发作）方面，试验组与对照组间可能没有什么差异，并且结果与保留胎盘或手动切除胎盘的风险不一致。大部分证据来自通过肌肉注射或静脉注射麦角生物碱的试验。只有1项小样本量试验观察了口服麦角生物碱的使用，而且其结果并不确定。纳入研究的数量有限，研究之间的结果并不总是一致或准确。关键和重要结果的整体证据质量从极低到中等不等。
这意味着什么？
尽管静脉注射或肌肉注射会减少失血和产后出血（PPH），但与子宫收缩引起的血压升高和疼痛等不良反应有关。在口服麦角生物碱方面，则没有足够的证据。还有其他药物，如催产素、syntometrine和前列腺素（在其他Cochrane综述中进行评估），可以使用且效果可能更好。
阅读完整摘要
此前的研究已经表明，在第三产程中预防性使用缩宫素可以减少产后失血和中重度产后出血（PPH）。产后出血是指分娩后24小时之内失血量≥500mL的情况。这是一系列评估预防性使用子宫收缩药物作用的系统综述之一；本综述将预防性使用麦角生物碱作为一个整体，并将麦角生物碱的不同给药方式与无缩宫素进行比较。本文是对Cochrane综述的更新，原综述首次发表于2007年，上次更新于2011年。
Objectives
为了预防产后出血，通过多种途径给药（静脉注射、肌肉注射或口服）与不使用缩宫素相比，以确定在第三产程中预防性使用麦角生物碱的有效性和安全性。
Search strategy
本次更新我们检索了Cochrane妊娠和分娩组（the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group）注册的临床试验、ClinicalTrials.gov、世卫组织国际临床试验注册平台（ICTRP）（2017年9月19日）以及检索到的研究的参考文献列表。
Selection criteria
我们纳入了所有随机对照试验或整群随机试验，在经阴道分娩的女性、第三产程阶段，比较通过多种途径（静脉注射，肌肉注射或口服）预防性使用麦角生物碱与不使用缩宫素。
Data collection and analysis
两位综述作者独立评估纳入的试验，提取资料、检查其准确性并评估纳入研究的偏倚风险。两位综述作者使用GRADE方法评估了证据的质量。
Main results
纳入的8项研究中：3项为低偏倚风险，5项为高偏倚风险。这些研究比较了麦角生物碱和不使用宫缩剂，麦角生物碱组共涉及2031名女性，安慰剂组或非治疗组共涉及1978名女性。7项研究采用静脉注射或肌肉注射给药，1项研究采用口服给药。
任何给药途径的麦角生物碱与不使用宫缩剂比较
麦角生物碱在第三产程中的使用减少了平均失血量（MD=-80.52 mL，95%CI= -96.39 - -64.65 mL；2718名女性；3项研究；中等质量证据）、减少了产后出血至少500mL（平均RR=0.52，95%CI=0.28-0.94；3708名女性；5项研究；I2=83%；低质量证据）、 产后24至48小时产妇血红蛋白浓度（g/dL）增加 （MD =0.50g/dL，95%CI=0.38-0.62；1429名女性；1项研究；中等质证据）、减少缩宫素的使用（平均RR=0.37，95% CI=0.15- 0.90；2698名女性；3项研究；I2=89%；低质量证据）。至少1000mL失血量的严重产后出血组之间无明显差异。（平均RR=0.32，95%CI=0.04-2.59；1718名女性；2项研究；I2=74%；极低质量证据）保留胎盘或/和手动切除胎盘之间具有高度异质性。麦角生物碱增加了血压升高的风险（平均RR=2.60，95%CI =1.03-6.57；2559名女性；3项研究；低质量证据）和分娩后需要镇痛的疼痛程度（平均RR=2.53，95%CI =1.34-4.78；1429名女性；1项研究；中等质量证据）， 但在呕吐、恶心、头痛或子痫发作组之间没有差异。
静脉或肌肉注射麦角生物碱与无缩宫素比较的结果与麦角生物碱多种给药途径间比较的结果类似，因为纳入的大多数研究（8项中的7项）采用静脉或肌肉注射途径。仅有1项小样本量的研究（涉及289名女性）将口服麦角新碱与安慰剂进行比较，结果显示口服麦角新碱与安慰剂相比没有任何好处。没有关于产妇不良反应的报告。
没有一项研究报告了我们预先设定的新生儿结局。
Authors' conclusions
预防性肌肉注射或静脉注射麦角生物碱可以有效减少失血和产后出血（估计失血量至少500mL）并增加产妇血红蛋白含量。麦角生物碱也可能减少缩宫素的使用，但不良反应可能包括分娩后血压升高和疼痛。在其他不良反应（如呕吐、恶心、头痛或子痫发作）方面，各组之间没有差异。缺乏证据表明麦角生物碱对重度产后出血以及保留或手动切除胎盘的影响。也缺乏麦角生物碱口服给药途径的证据。
译者：高丽君（北京中医药大学志愿者），审校：卜繁龙。北京中医药大学循证医学中心。2018年7月18日
