大麻滥用的社会心理干预

研究背景

大麻滥用是普通人群中最常见的非法毒品滥用。尽管有大量的大麻使用者在寻求治疗,但为探索心理社会干预对大麻滥用的有效性而进行的临床试验却很少。

研究特征

综述作者共纳入23项研究,涉及4045名经常使用大麻的成年受试者。这篇综述包括了至少70%的每日或接近每日吸食大麻的受试者,或报告有大麻使用障碍的受试者,或寻求戒断大麻疗法的受试者。受试者平均年龄为28.2岁。大多数受试者是男性(平均72.5%,不包括两项只招募女性的试验)。大多数(15)研究是在美国进行的,德国2项,澳大利亚2项,巴西、加拿大、瑞士和爱尔兰各1项。

研究比较了7种不同的干预类型:认知行为疗法(CBT)、动机增强疗法(MET)、MET与CBT结合疗法(MET + CBT)、应急管理疗法(CM)、社会支持疗法(SS)、冥想疗法(MM)和药物教育与咨询疗法(DC)。

主要结局

与其他非法毒品滥用类似,在门诊和社区环境中提供的心理社会干预不容易对大麻滥用起效。在个体和群体治疗中的CBT和个体治疗中的MET是探索最一致的治疗方法;已证明在特定条件下有效。特别是,在减少大麻使用频率方面,心理社会治比不治疗一贯有效,(9项研究显示疗效有优势,4项显示类似的作用),每次使用数量(7项研究显示有效和2项显示类似的作用)及依赖的严重程度(7项研究显示有优势和两个显示有优势)。相比之下,在改善大麻使用相关问题方面,治疗不太可能比不治疗更有效(4项研究显示较好的结局,7项研究显示效果相似),戒烟动机(没有研究显示效果更好,3项显示效果相似),其他毒品使用(没有研究显示出更好的结局,7项显示类似的结局)或精神健康(没有研究显示出更好的结局,5项显示出类似的结局)。对于短期随访约四个月的一部分研究,对其治疗获益的研究进行比较是可行的。这项分析发现,接受任何干预治疗的患者报告的大麻使用天数较少,每天使用的关节更少,并且报告依赖症状较少,与大麻相关的问题也更少。4次以上的高强度干预和1个月以上的干预,特别是MET+CBT干预最为有效。此外,大多数受试者按计划完成了干预措施。值得注意的是,有3项研究调查了心理社会干预的有效性,并与精神病门诊中心通常提供的治疗进行了比较,结果表明,几乎没有证据表明在治疗结果方面存在显著的群体差异。最后,包括应急管理辅助治疗在内的六项研究的结局各有不同,但都表明,如果联合使用CBT或MET + CBT,大麻使用频率和依赖性程度可能会有所改善。调查人员没有发现不良反应。

证据质量

证据截止到2015年7月。两位综述作者(Le Foll和Copeland)接受了GW制药公司捐赠的纳比西莫 (Sativex),尽管没有一位综述作者获得直接资助来完成综述。主要结果的证据质量非常低,甚至达到中等水平,并且受到严重的限制,因为没有试验评估所有的治疗结果,而且所包括的措施的可变性很大。此外,在试验期间对其他物质使用,包括烟草使用或使用其他治疗方法的评估很少。受试者退出也是一个问题;平均而言,超过20%的研究中的受试者在最后的随访中丢失,但大多数研究通过适当的分析计划解决了失访偏倚问题。相比之下,我们发现很少有选择性结局报告或选择偏倚的证据。

结论: 

被纳入的研究的异质性较大,关于最有效的干预时间、强度和类型的重要问题被提出并得到部分解决。研究结果的外推性尚不清楚,最明显的原因是研究地点和相似的寻求治疗的样本量有限。戒断率较低且不稳定,尽管与其他毒品使用的治疗方法相当。与最低限度的治疗相比,证明社会心理干预,至少在短期内能以一种相当持久的方式减少大麻使用频率和减缓依赖程度。在纳入的干预类型中,在MET 和CBT 结合的戒断措施的基础上,并进行超过四个疗程的强化干预,对大麻滥用的戒断效果得到了最一致的支持。

阅读摘要全文
背景: 

大麻使用障碍是在普通人群中最常报告的非法毒品滥用;虽然国际上对卫生服务的援助需求正在增加,但只有少数患者寻求专业援助。治疗研究已经发表,但建立公共政策的压力要求对针对成人的大麻特异性治疗进行最新的系统审查。

目的: 

评估在门诊或社区环境中向成年人提供大麻滥用(与非积极参加者对比和/或替代治疗相比)的心理社会干预效果。

检索策略: 

我们检索了Cochrane 对照试验中心注册库(Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2015年,第6期),MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, 护理和相关健康文献累积索引(CINAHL)和文章参考列表。检索文献包括2015年7月之前发表的所有文章。

纳入标准: 

所有的随机对照试验都研究了大麻滥用的心理社会干预(没有药物干预),并将其与最低限度或不积极治疗的对照组相比或心理社会干预的替代疗法相比较。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane 协作网所期望的标准方法学要求。

主要结果: 

我们纳入了23项随机对照试验,共涉及4045名受试者。共有15项研究在美国进行,2项在澳大利亚,2项在德国,瑞士、加拿大、巴西和爱尔兰各进行1项研究。研究人员进行了大约7个疗程的治疗(范围为1至14个疗程),持续约12周(范围为1至56次)。

总体而言,研究中存在偏倚的风险是中等的,也就是说,没有一项试验存在高风险的选择偏倚、磨损偏倚或报告偏倚。此外,试验包括了大量的受试者,每个试验都确保了所提供的治疗的准确性。相反,由于所提供的干预措施的特性,给受试者施盲是不可能的,对研究人员施盲的报告往往还不清楚或没有提供。一半的综述性研究包括附带验证或尿液分析以证实自我报告的数据,这可能会导致测量偏倚。最后,对其它偏倚的关注是基于在试验期间或之前对非大麻物质使用或使用额外治疗相对一致的缺乏评估。

一组研究提供了足够的细节,以比较任何干预措施与不主动治疗相比对早期随访(中位,4个月)主要结局的影响。结果显示,中等质量的证据表明大约十分之七的干预受试者完成治疗计划(效应量(ES)=0.71, 95%CI [ 0.63, 0.78],11项研究,1424名受试者),那些在短时间里接受心理干预的大麻使用受试者和那些非不积极治疗的对照组相比(平均差(MD)= 5.67, 95%CI [ 3.08, 8.26],6项研究,共1144名受试者)。此外,低质量的证据表明,那些接受干预的人更有可能报告时点患病率(风险比(RR) =2.55, 95%CI [1.34, 4.83],6项研究,1166名受试者),并报告依赖的症状减少(标准化平均差(SMD)=4.15, 95%CI [1.67, 6.63],4项研究,889名受试者),和大麻相关问题,与非主动治疗组相比(SMD =3.34, 95%CI [1.26, 5.42],6项研究,2202名受试者)。最后,非常低质量的证据表明,那些接受干预的人与非主动治疗的对照组相比,每天使用更少量的大麻(SMD =3.55, 95% CI [2.51, 4.59], 8项研究,1600名受试者)。值得注意的是,亚组分析发现,与低强度干预相比,一个月以上(高强度)进行4次以上的干预,可在短期内持续改善结局(特别是在大麻使用频率和依赖严重程度方面)。

最一致的证据支持使用认知行为疗法(CBT),动机增强疗法(MET),特别是两种疗法相结合,在早期随访中可以有效降低大麻的使用频率(MET: MD=4.45, 95% CI [1.90, 7.00], 4项研究,612名受试者;认知行为治疗:MD=10.94, 95% CI [7.44, 14.44], 1项研究,134名受试者;MET+CBT: MD=7.38, 95% CI [3.18, 11.57], 3项研究,398名受试者)和依赖严重程度(MET: SMD=4.07, 95% CI[1.97-6.17], 2项研究,316名受试者;MET+CBT: SMD=7.89, 95% CI [0.93, 14.85], 3项研究,573名受试者)尽管没有特殊的干预措施在9个月或更长时间的随访中始终有效。此外,6项研究中有5项的数据支持在不含大麻的尿液中添加基于代谢物的措施,以提高大麻使用频率的治疗效果。1项研究发现,在12个月的随访期间,得到了相反的结论,治疗后的结局与大麻使用频率的总体减少相关,只支持CBT,而没有增加基于戒断或治疗依赖的应急管理。相反,关于药物咨询、社会支持、预防复发和冥想的证据很少,因为相关研究很少,关于治疗结局的信息不足,治疗依从性低。与其他毒品使用的治疗方法一样,总体戒断率相对较低,大约四分之一的受试者在最后的随访中戒断。最后,3项研究发现,在精神病诊所的受试者中,干预治疗与通常的治疗具有可比性,而且在所有纳入的结局中没有组间差异。

翻译备注: 

译者:张晨(北京中医药大学志愿者),审校:张英英(北京中医药大学循证医学中心)。 2020年03月28日

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