痴呆症患者的抗抑郁药物治疗

系统综述问题

我们回顾了抗抑郁药对痴呆症患者抑郁症的疗效的证据。

研究背景

抑郁症在痴呆症患者中可能很难识别,但有证据表明,抑郁症很常见,并且与残疾增加、生活质量下降和预期寿命缩短有关。许多痴呆症患者都服用抗抑郁药来治疗抑郁症,但这种药的效果还不确定。

这篇综述更新了2002年首次发表的早期版本。

检索日期

我们检索了截至2017年8月的相关研究。

研究特征

我们发现了10项研究,共包含1592人。研究平均持续了12周,尽管一项研究持续了9个月。每项研究都使用了正式的标准来诊断抑郁症和痴呆症,并将抗抑郁药与模拟药丸(安慰剂)进行比较。

较老的研究使用更老式的抗抑郁药(丙咪嗪imipramine, 氯丙咪嗪clomipramine和吗氯贝胺 moclobemide),而较新的研究则使用更现代的抗抑郁药,如文拉法辛venlafaxine, 米尔塔扎平mirtazapine和所谓的SSRI抗抑郁药(舍曲林sertraline, 氟西汀fluoxetine, 西酞普兰citalopram和依他普仑escitalopram)。

参与研究的人平均年龄为75岁,患有轻度或中度痴呆症。除了两项研究外,他们被当作门诊病人对待。

主要结果

我们发现,在12周的时间里,服用抗抑郁药和服用安慰剂的人在抑郁评分表上得分差别不大或没有差异。支持这一发现的证据是高质量的,这表明进一步的研究不太可能找到不同的结果。在治疗6到9个月后,可能也没有什么差别。

评估抗抑郁药效果的另一种方法是计算抗抑郁药和安慰剂组中临床改善(反应)显著或从抑郁症中恢复(缓解)的人数。有低质量的证据表明有显著的临床改善的人数和结果是不精确的,所以我们不能确定这个措施的任何影响。服用抗抑郁药的人可能比服用安慰剂的人更有可能从抑郁症中恢复(抗抑郁药:40%,安慰剂:21.7%).有中等质量的证据支持这一结果,因此进一步研究有可能发现不同的结果。

我们发现抗抑郁药不影响管理日常活动的能力,对认知功能(包括注意力、记忆力和语言)可能影响很小或根本没有影响。

服用抗抑郁药的人可能更可能退出治疗,并且至少有一种不必要的副作用。

证据质量

证据质量证据的质量各不相同,主要是由于研究进行得不好,以及使用的结果测量的相关性问题。在解释抑郁评分量表和恢复率的不同结果时,应该考虑到这一点,因为前者的证据质量高于后者。

另一个主要问题是副作用在研究中很少得到充分报道。

因此,进一步的研究仍将有助于得出更可靠的结论,更好地帮助医生和患者了解什么对谁有效。

作者结论: 

现有的证据质量不一,不能未抗抑郁药治疗痴呆抑郁的疗效提供有力支持,尤其是12周以后的疗效。在我们仅拥有的高质量证据的疗效指标(抑郁评分量表得分)上,抗抑郁药几乎没有效果。缓解率的证据支持抗抑郁药,但质量中等,所以未来的研究可能会发现不同的结果。没有足够的证据得出关于单个抗抑郁药物或关于痴呆症或抑郁症亚型用药的结论。有证据表明,抗抑郁药治疗可能导致不良事件。

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研究背景: 

抗抑郁药在伴有抑郁症状的痴呆患者中广泛使用,但其临床疗效尚不确定。这篇综述更新了2002年首次发表的早期版本。

研究目的: 

确定任何类型的抗抑郁药物对根据公认的标准定义被诊断为患有任何类型痴呆症和抑郁症的患者的疗效和安全性。

检索策略: 

我们检索了ALOIS,Cochrane痴呆和认知改善小组专业注册库(Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group Specialised Register)至2017年8月16日。ALOIS包含从数据库,以及许多试验注册和灰色文献来源检索到的试验资料。

纳入排除标准: 

选择标准我们纳入了所有相关的,针对诊断为痴呆和抑郁症的患者,比较任何抗抑郁药物与安慰剂效果的双盲随机试验。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立筛选了纳入的研究并提取了研究资料。我们使用Cochrane偏倚风险工具评估了所有纳入试验的偏倚风险。在临床合适的情况下,我们汇总了治疗期3个月和3至9个月的数据。我们用GRADE评价方法来评价证据的总体质量。

主要结果: 

我们纳入了10项试验,总共涉及1592名患者。八项纳入研究报告的结果足够详细,可以纳入与抗抑郁疗效相关的分析。我们拆分了一项研究,该研究包括两种不同的抗抑郁药,因此有9组患者接受抗抑郁药治疗,而9组接受安慰剂治疗。做出“偏倚风险”判断所需的信息常常缺失。

我们发现高质量的证据显示,在干预6至13周后,抗抑郁药和安慰剂治疗组在抑郁症症状评分上差异很少或没有差异(标准化平均差值SMD=-0.10,95%CI[-0.26, 0.06];614名受试者;8项研究)。干预6至9个月后,各组之间可能也没有什么差别(平均差值MD=0.59,95%CI [-1.12, 2.3],357名受试者;2项研究;中等质量证据)。12周的有效率的证据是低质量的,结果的不精确意味着我们不确定抗抑郁药的任何效果(抗抑郁药:49.1%,安慰剂:37.7%;OR=1.71,95%CI [0.80, 3.67];116名受试者;3项研究)。然而,抗抑郁药组的缓解率可能高于安慰剂组(抗抑郁药:40%,安慰剂:21.7%;OR=2.57,95%CI [1.44,4.59];240名受试者;4项研究;中等质量的证据)。其中最大的研究又持续了12周,但由于结果不精确,我们无法确定抗抑郁药对24周后缓解率的任何影响。有证据表明,在第6至13周时,抗抑郁药对日常生活活动的表现没有影响(SMD=-0.05, 95%CI [-0.36, 0.25];173名受试者;4项研究;高质量证据),也可能对认知能力影响不大或没有影响(简明精神状态测试,MD=0.33,95%CI [-1.31, 1.96];194名受试者;6项研究;中等质量证据)。

服用抗抑郁药的患者可能比服用安慰剂的患者在6到13周内更有可能退出治疗(OR=1.51,95%CI [1.07, 2.14];836名受试者;9项研究)。对至少发生一次不良事件的参与者人数的meta分析表明,安慰剂组发生人数明显更少(抗抑郁药:49.1%,安慰剂:38.4%;OR=1.55,95%CI [1.21, 1.98],1073名受试者;3项研究),且在发生口干(抗抑郁药:19.6%,安慰剂:13.3%;OR=1.80,95%CI [1.23, 2.63],1044名受试者;5项研究),和头晕(抗抑郁药:19.2%,安慰剂:12.5%;OR=2.00,95%CI [1.34, 2.98],1044名受试者;5项研究)等结局方面结论相似。研究中报告不良事件方式的异质性为meta分析带来了很大困难,但有证据表明,抗抑郁药治疗比安慰剂治疗产生更多的不良反应。

翻译备注: 

译者:刘旭(香港中文大学那打素护理学院),审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心)。2020年2月1日

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