单用β-内酰胺类抗生素对比β-内酰胺类联用氨基糖苷类治疗严重感染的疗效

由细菌引发且需要住院治疗的感染是可预防性死亡最主要的原因。β-内酰胺类抗生素(如青霉素类、头孢菌素类)和氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素)可通过不同的方式杀灭细菌。将β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素联合使用,毫无疑问地会对严重感染的患者产生更好的疗效,但同时也出现这两种抗生素的副作用。我们系统回顾了将静脉注射β-内酰胺类抗生素单用与使用β-内酰胺类联合氨基糖苷类抗生素进行对比的临床试验。

我们还检索了截止到2013年11月的文献。我们在本项综述中纳入了69项试验,涉及被随机分配的7863名受试者。受试者们皆因尿道感染、腹腔内感染、皮肤感染、软组织感染、肺部感染和或不明诱原因感染而住院。有一类试验将广谱β-内酰胺类与另一种不同的窄谱β-内酰胺类合用氨基糖苷类进行了对比(47项试验)。这些试验中,全因结局的死亡没有差异,但单用β-内酰胺类抗生素疗法出现的治疗失败的情况较少。在涉及到不明原因引起感染的试验中,单用β-内酰胺类疗法则出现了显著的高存活率。其余试验将一种β-内酰胺类与同种β-内酰胺类合用一种氨基糖苷类抗生素的治疗方法进行了对比(22项研究)。在这些试验中,单用与合用抗生素进行治疗并没有差异。总体来说,对照组之间的不良事件发生率没有差异,但是合用疗法出现的肾功能损害较为频繁。且合用抗生素疗法没有阻止继发性感染的发生。

综述作者们总结道,β-内酰胺类与氨基糖苷类抗生素合用并不比单用β-内酰胺类治疗更有优势。而且,合用抗生素疗法与肾功能损害的风险增高相关联。受到试验数量和质量的影响,在研究组间比较同种β-内酰胺类的试验数量很少,并且有超过三分之一的研究没有报道全因死亡率的情况,此结论仅供参考。其中,由绿脓杆菌引起的感染的亚组尚不足以进行其效果的评估。

结论: 

在β-内酰胺类抗生素治疗败血症的基础上加用氨基糖苷类抗生素的做法应该被阻止。因为全因死亡率没有受到影响,而联合疗法伴随有显著的肾毒性风险。

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背景: 

找到治疗脓毒血症的最佳抗生素疗法十分必要。将β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素合用或许能得到优于单用β-内酰胺类的疗效。

目的: 

因此,我们的研究目的是比较β-内酰胺类抗生素单用疗法与β-内酰胺类联用氨基糖苷类抗生素疗法用于败血症患者的疗效,评估两种治疗方案的不良事件发生率和耐药菌的生长情况。

检索策略: 

在本项更新的综述中,我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2013, 11期);MEDLINE(1966年至2013年11月4日);EMBASE(1980年至2013年11月)LILACS(1982年至2013年11月)和抗菌药和化学疗法学科间会议(Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy, ICAAC)的会议记录(1995年至2013年)。我们浏览了入选的所有文献索引并联系了所有通讯作者。在我们前期综述中检索了截至2004年7月的数据库。

纳入标准: 

我们纳入了随机试验和半随机试验,将单用任何一种β-内酰胺类与任何β-内酰胺类联用氨基糖苷类抗生素治疗败血症进行对比。

资料的收集与分析: 

主要结局指标是全因死亡率。次要结局指标包含治疗无效、二次感染和不良事件发生率。两位综述作者分别独立收集了资料。我们使用固定效应模型来合并95%置信区间(CIs)的风险比(RRs)。我们尽可能地使用了意向性分析来提取结局。

主要结果: 

最终我们纳入了69项试验,包含被随机分配的7863名受试者。有22项试验在两实验组中比较了同一种β-内酰胺类抗生素,而其余试验比较了不同种β-内酰胺类抗生素,在单药物治疗组中选择了广谱β-内酰胺类抗生素。在比较了同一种β-内酰胺类抗生素的试验中,我们观察到实验组间的全因死亡率(RR=0.97, 95% CI [0.73, 1.30])和临床无效率(RR=1.11, 95% CI [0.95, 1,29])没有区别。在比较了不同种β-内酰胺类抗生素的试验中,我们观察到了单药物疗法在全因死亡率(RR=0.85, 95% CI [0.71, 1.01])上更具优势的趋势和在临床无效率(RR=0.75, 95% CI [0.67, 0.84])上的显著优势。我们在亚组分析和敏感性分析中没有发现显著差异,包括革兰阴性菌感染患者的评估。其中,由绿脓杆菌引起的感染的亚组尚不足以进行其效果的评估。死亡病例的结果由于不精确性被划分为低质量证据。无效病例的结果由于间接性和可能存在的非盲法偏倚而被划分为极低质量证据。我们发现耐药性的发展速度没有差异。肾毒性在单药物疗法组中明显出现得更少(RR=0.30, 95% CI [0.23, 0.39])。并且,我们发现以上比较均没有异质性。

我们纳入了一组观察主要患有心内膜炎的革兰氏阴性菌感染患者的试验。在这些试验中,我们没有发现单药物治疗和联合治疗之间的差异。

翻译备注: 

译者:史航毓(北京中医药大学志愿者),审校:田紫煜、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2019年12月23日

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