术前放疗及手术治疗局灶性直肠癌

研究背景

在西方,直肠癌是致死的最常见癌症之一。确诊为直肠癌的患者主要通过手术治疗。然而,手术后直肠癌有复发风险。因为放疗可以破坏较小的残余肿瘤并增强手术效果,所以术前放疗可能降低局灶性直肠癌复发的风险。

研究特征

为了确定对直肠癌患者进行术前放疗是否有助于降低任何原因致死、癌症致死与骨盆处癌症复发致死的风险,我们在2018年6月4日检索了随机试验(受试者被随机分配为2个或2个以上治疗组的试验研究)的医药数据库。我们考虑了术前高剂量放疗方案,放疗后进行手术治疗(不限种类)以消除直肠癌。

研究结果

我们一共纳入了4项试验,共涉及4663名需要直肠癌手术的受试者。我们的结果表明术前的短期放疗可能减少死亡人数。然而,我们的分析局限在一种当代的手术(全直肠系膜切除术),没有证据显示接受术前放疗组与只接受手术治疗组之间存在差异。当使用短期放疗时,在与癌症相关的死亡方面,两组受试者几乎没有差别。

我们发现中等质量的证据证明与只使用手术治疗相比,在减少癌症局部复发方面,术前放疗可能有很大益处。

术前放疗对根治性切除术及保留括约肌手术的效果很小或几乎没有影响。

我们发现接受术前放疗的受试者与只接受手术治疗的受试者相比败血症、手术并发症和性并发症的发生率较高。

证据质量

总的来说,这些试验设计良好。因为这些发现在当代直肠癌治疗中的适用性较差,我们将癌症复发与总体死亡率相关的证据质量判断为中等。

由于定义直肠癌的标准、试验受试者的疾病分期、用于评估分期的术前影像、手术类型、放疗剂量及靶区、放疗与手术之间的时间间隔和使用辅助治疗或术后治疗这些方面的差异和/或结果的不精确,我们进一步降低了其余结局相关的证据质量。

结论: 

我们找到了中等质量的证据证明PRT会降低总死亡率。亚组分析在接受TME手术的人群中没有证明此效果的存在。我们发现一致的证据表明PRT能减少局部复发。使用PRT可能导致败血症与手术后并发症的风险更高。

本综述结果的主要局限为其适用性。纳入的试验只评估了短期放疗的作用,并未使用现在广泛用于直肠癌治疗的化疗。试验用于定义直肠癌的标准、分期、放疗与否、放疗与手术之间间隔的时间与使用的辅助治疗或术后治疗这些方面的不同似乎并未影响研究的效应大小。

未来的试验应该注重辨别最有可能能从PRT受益的受试者,尤其是在减少急性与晚期的不良反应(尤其是直肠与性功能)的同时改善局部的肿瘤控制、保留括约肌、提高生存率,并确定化疗时放疗的效果及放疗后手术的最佳时机。

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背景: 

这是对2007年发表综述的更新。

直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,尤其是在高收入国家。若只进行手术,可能发生局部复发。术前放疗(Preoperative radiotherapy,PRT)有可能降低局部复发风险并改善直肠癌的预后。

目的: 

为了确定与只进行手术相比,术前放疗对局部可切除直肠癌患者的影响。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(Cochrane图书馆,2018年第5期)(2018年6月4日)、MEDLINE (Ovid)(1950年至2018年6月4日)和Embase(Ovid)(1974年至2018年6月4日)。我们也检索了ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台(ICTRP)正在进行的相关试验(截止到2018年7月4日)。

纳入标准: 

我们纳入了比较PRT和根治性手术与单独手术治疗局部晚期直肠癌的随机对照试验。我们排除了未使用现代放疗技术(骨盆有两个以上的靶区)的试验。

资料的收集与分析: 

由两名综述作者独立评价试验的偏倚风险并提取资料。对于时间-事件的数据,我们计算了Peto比值比(Peto OR)和方差,对于二分数据,我们使用随机效应模型计算了风险比(RR)。假设的潜在异质性来源包括研究质量、分析和全肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的使用。

主要结果: 

我们纳入了4项临床试验,共涉及4663例受试者。4项试验报告了短期PRT,其中3项试验在5个靶区中使用25Gy,1项试验在4个靶区中使用20Gy。只有一项研究特别要求纳入TME,而在另一项研究中90%的受试者接受了TME的治疗。

术前放疗可能降低4-12年随访的总体死亡率(4项试验,4663名受试者;Peto OR=0.90,95% CI [0.83, 0.98];中等质量证据)在每1000名单独接受手术的患者中,454人会死亡,而PRT组可能会减少45人(真实效应可能会减少9人至77人)死亡。亚组分析的证据表明,在使用TME的试验中,PRT对生存率没有影响或影响很小(亚组间差异P=0.03)。

术前放疗对降低直肠癌病因特异性死亡率几乎没有影响(2项试验,2145名受试者;Peto OR=0.89,95% CI [0.77, 1.03];低质量证据)。

我们找到了中等质量的证据证明PRT可以减少局部复发(4项试验,4663名受试者;Peto OR=0.48,95% CI [0.40, 0.57])。从绝对意义上来讲,每1000名单独接受手术治疗的患者中有161名患者会局部复发,与之相比,接受过PRT的患者会减少83名发生局部复发。结果在TME和非TME研究中是一致的。

在根治性切除术(4项试验,4673名受试者;RR=1.00,95% CI [0.97, 1.02];低质量证据)或保留括约肌的手术(3项试验,4379名受试者;RR=0.99,95% CI [0.94, 1.04]; I2 = 0%;低质量证据)中,PRT和单纯的手术可能没有什么区别。

有低质量证据表明与只进行手术相比,PRT可能会将败血症的风险从13%提升至16%(2项试验,2698名受试者;RR=1.25,95% CI [1.04, 1.52]),并将手术并发症的风险从25%提高到30%(2项试验,2698名受试者;RR=1.20,95% CI [1.01, 1.42])。

两项试验使用了不同的量表来评估生命质量。两项试验得出结论,性功能障碍在PRT组的发生率更高。大便失禁的结果有好有坏,在6至12个月之间接受过放疗的受试者恢复工作的时间比未接受放疗的受试者要晚,但18个月之后,这个影响会减弱(低质量证据)。

翻译备注: 

译者:宋依蓬(北京中医药大学志愿者);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心);2019年4月9日

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