早期使用吸入性糖皮质激素预防极低体重早产儿的慢性肺部疾病

系统综述问题
从出生后的前两周开始,对出生体重不超过1500克的早产儿服用吸入性糖皮质激素,是否可以预防慢性肺部疾病,正如在胎龄36周需要补氧所反映的那样?

研究背景
需要呼吸支持的早产儿通常会发展为慢性肺部疾病。人们认为,肺部炎症可能是造成这种情况的一部分。口服或通过静脉注射糖皮质激素药物可减轻这种炎症。但是,使用糖皮质激素会引起严重的副作用,包括脑瘫(运动问题)和发育迟缓。吸入性糖皮质激素使药物直接到达肺部可能会减轻不良反应。本综述关注了这些试验,即在早产儿接受呼吸支持时对吸入性糖皮质激素或安慰剂(非活性药物)进行比较。之前没有证据表明早期吸入糖皮质激素可以减轻慢性肺部疾病。

研究特征
从截至2016年1月5日的文献检索中,纳入了10项随机对照试验,包括1644例婴儿。

研究资金来源
我们发现所纳入的研究没有任何来自企业的财政支持。

主要结局
在本次更新中,胎龄36周的慢性肺部疾病发病率没有显著降低。观察到所有参与随机的新生儿和幸存者在胎龄36周的死亡或慢性肺病的综合结局均显著降低。尽管结局有显著意义,但置信区间的上限是无限的(即我们必须为每个婴儿进行吸入糖皮质激素治疗,以防止婴儿在胎龄36周死亡或罹患慢性肺病)。这在临床实践中是不可接受的。在一项大型研究中,与对照组相比,糖皮质激素组的再插管率(需要将管插入气道)较低。两组之间的短期和长期并发症无统计学差异。等待一项大型研究的长期随访结果。

证据质量
这些研究的质量普遍较好。

作者结论: 

根据这次更新的综述,有越来越多的证据表明,对所有随机选择的婴儿或幸存者而言,VLBW 新生儿尽早吸入类固醇可有效降低胎龄36周时的死亡或CLD 发生率。尽管具有统计学意义,但由于在胎龄36周时死亡或CLD 结局的CI 上限无穷大,因此临床相关性值得怀疑。Bassler 2015研究的长期随访结果可能会影响本综述的结论。需要进一步的研究来确定不同给药技术的风险/收益比以及这些药物的给药时间。研究需要解决吸入性糖皮质激素的短期和长期的益处和风险,尤其要注意神经发育结局。

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研究背景: 

慢性肺病(Chronic lung disease, CLD)仍然是早产儿的常见并发症。越来越多的证据表明炎症在慢性肺病的发病机理中起着重要的作用。糖皮质激素因其强大的抗炎特性,是一种受欢迎的干预措施。但是,人们对于全身性糖皮质激素的短期和长期影响越来越担心。从理论上讲,吸入性糖皮质激素的给药可以对肺部系统产生有益的作用,同时降低不期望的全身性副作用的风险。

研究目的: 

从出生后的前两周开始,对出生体重不超过1500克的早产儿服用吸入性糖皮质激素,是否可以预防慢性肺部疾病,正如在胎龄36周需要补氧所反映的那样。

检索策略: 

我们通过Cochrane 图书馆(2016年1月5日)检索Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(2015年,第12期),MEDLINE(1966年至2016年1月5日),Embase(1980年至2016年1月5日),CINAHL(1982年至2016年1月5日), 发表在儿科研究或在儿科学会网站(1990年至2016年5月)上电子版发表的试验和摘要的参考文献清单,来查找随机和半随机试验。

纳入排除标准: 

在这项综述中,我们纳入了极低出生体重儿(very low birth weight infant, VLBW)出生后头两周内开始进行吸入性糖皮质激素治疗的随机对照试验。

资料收集与分析: 

我们评价了有关临床结局的数据,包括:在新生儿28天或胎龄36周时出现CLD;死亡; 28天和胎龄36周时的死亡或CLD 综合结局;对全身性糖皮质激素的需求; 14天内未拔管;和糖皮质激素的不良事件。所有数据均使用Review Manager (RevMan) 5进行了分析。Meta分析使用相对危险度(RR)和风险差异(RD)以及95%置信区间(CI)进行。如果风险差异显著,将计算获益需治疗的人数(number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB)。我们使用GRADE 来评价证据的质量。

主要结果: 

根据GRADE 的标准,纳入的研究质量为中等。这次更新,我们增加了3项新试验。本综述包括基于10项纳入1644例新生儿的合格试验的数据分析。在所有随机样本中,吸入性糖皮质激素与安慰剂组在胎龄36周时CLD的发生率无显著差异(5项试验,429例新生儿)(典型RR=0.97, 95%CI [0.62, 1.52];典型RD=-0.00,95%CI [-0.07, 0.06])。且此结局无异质性(典型RR, I²= 11%; 典型RD, I²= 0%).在这些幸存者(6个试验,1088例新生儿)中,胎龄36周时CLD 的发生率显著降低(典型RR= 0.76, 95%CI [0.63, 0.93];典型RD= -0.07,95%CI [-0.13, -0.02];典型RR=-0.07, 95%CI [-0.13, -0.02]。 NNTB=14, 95%CI [8, 50])。在所有随机分组的新生儿(6个试验,1285例新生儿)中,胎龄36周时胎儿死亡或CLD 的综合结局均显著降低(典型RR= 0.86,95%CI [0.75, 0.99];典型RD= -0.06,95%CI [- 0.11, -0.00](P = 0.04); NNTB =17, 95%CI [9, 正无穷]。这些分析均无显著异质性(I²=0%)。在一项研究中,与对照组相比,吸入性糖皮质激素组的再插管率较低。两组之间的短期并发症在统计学上没有显著差异,在长期随访中,不良事件也没有差异。Bassler 2015参与该研究的婴儿的长期随访正在进行中。

翻译备注: 

译者:张晓雯,审校: 张英英(北京中医药大学循证医学中心)。2020年8月31日。

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