卡马西平与苯妥英(作为单一药物治疗)治疗癫痫

这是先前发表在Cochrane系统综述数据库2017第2期的Cochrane综述的一个更新版本。

研究背景

癫痫是一种常见的神经系统疾病,其反复发作是由大脑的异常放电引起的。在本综述中,我们研究了两种类型的癫痫发作:一种是全身性癫痫发作,即放电开始于大脑的一个部位,并在整个大脑中移动;另一种是局灶性癫痫发作,即癫痫发作发生在并仅影响大脑的一个部位(大脑的整个半球或大脑叶的一部分)。对于约70%的癫痫患者,全身性发作或局灶性发作发作可由一种抗癫痫药物控制。在世界范围内,苯妥英和卡马西平是常用的抗癫痫药物,虽然因为担心与苯妥英有关的副作用,卡马西平在美国和欧洲更经常使用。但是因为苯妥英价格低廉,在非洲、亚洲和南美洲的低收入和中等收入国家仍然普遍使用。

研究目的

在本更新综述中,我们纳入了11项比较苯妥英和卡马西平的随机对照临床试验的证据,研究了这些试验基于药物在控制癫痫发作方面的效果(即人们是否恢复癫痫发作或长期没有癫痫发作(缓解)),以及药物的任何相关副作用的耐受程度。

研究方法

我们能够合并来自11个试验中的4项试验的595人的资料;但是对于来自7项试验的其余507人,在本综述中没有可用的信息。目前的证据截至2018年8月。

主要结果

对试验的回顾发现,这两种药物对癫痫类型的治疗失败(因为任何原因而停止治疗,也因为持续的癫痫发作或副作用而停止治疗)和控制癫痫(发作复发或达到6个月或12个月的无发作期(缓解期))的结果没有区别。在这四项试验中,四分之三的受试者出现了局灶性癫痫发作,只有四分之一的受试者出现了全身性癫痫发作,因此,本综述的结果主要适用于局灶性癫痫发作的患者,而对于全身性癫痫发作的患者,结果非常有限。对于全身性癫痫发作的人,需要更多信息。

采用卡马西平或苯妥英治疗的患者报告了一些副作用,包括腹部疼痛、恶心、呕吐、疲劳、运动问题(例如协调能力差)、认知问题(例如记忆力差)、皮疹和其他皮肤问题。

证据质量

对于治疗失败的证据,我们判断证据的质量为中等到低质量,缓解结果为中等质量,癫痫结果为低质量,因为癫痫发作类型的错误分类可能会影响综述的结果。在为本综述提供资料的两个试验中,试验的设计意味着患者和治疗临床医生知道他们在服用哪种药物。这种设计可能已经影响了结局。

为该综述提供资料的一些试验存在方法学上的问题,这可能会在该综述中导致偏倚和不一致的结果,一些30岁以上的新诊断的全身性发作性癫痫患者的发作类型可能被错误诊断。这些问题可能影响了本综述的结果,我们认为本综述对于局灶性癫痫患者提供的证据为中等质量,对于全身性癫痫患者的证据为低质量。我们不建议仅使用本综述的结果来选择卡马西平还是苯妥英来治疗癫痫。

我们建议未来所有比较这些药物或其他抗癫痫药物的试验都应采用高质量的方法设计,并应非常仔细地对参与试验的受试者的癫痫发作类型进行分类,以确保结果是高质量的。

作者结论: 

该系统综述提供的中等确定性证据表明,卡马西平和苯妥英在对局灶性发作或全身性发作癫痫患者的有效性(保持)或疗效(癫痫复发和癫痫缓解)方面没有任何差异。

然而,一些有助于分析的试验在方法上存在不足和不一致之处,这可能对本综述的结果产生影响。因此,我们不认为单凭本综述的结果就可以作为新发癫痫患者治疗选择的基础。我们没有发现任何证据支持或反驳当前的治疗策略。我们恳求未来的试验,在关于考虑随机隐藏、人群的选择、癫痫类型的分类、随访时限、结局的选择和分析,以及结果的表达方面,应当尽可能地进行高质量设计。

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研究背景: 

这是Cochrane综述的更新版本,该综述于2002年首次发布,于2017年更新。本项综述是Cochrane对单药疗法比较的一系列综述的其中之一。

癫痫是一种常见的神经系统疾病,由于大脑的异常放电导致反复发作。据说通过有效的药物治疗,癫痫活跃的患者中高达70%的患者有可能转变为无癫痫缓解,并在单药疗法中开始使用单一抗癫痫的药物治疗后不久就可进入长期缓解。

在世界范围内,卡马西平和苯妥英是运用广泛且频繁的抗癫痫药物,它们对大部分的癫痫类型都适用。卡马西平是当前局灶性癫痫的一线治疗药物,美国以及欧洲地区都使用这种药物。由于担心与其使用相关的不良事件,苯妥英不再被视为一线治疗药物,但由于成本低廉,该药物仍被中低收入国家广泛使用。在个别试验中,未发现卡马西平和苯妥英在疗效上存在一致的差异;然而,这些试验产生的置信区间很宽,因此,综合各项试验的资料可能会显示疗效差异。

研究目的: 

本综述的目的是研究卡马西平与苯妥英单药治疗局灶性(单纯或复杂局灶性癫痫发作和继发性全身性癫痫发作)或全身性(伴或不伴其他一般性发作类型)强直性阵挛性发作患者的治疗失败、缓解和首次发作时间的比较。

检索策略: 

在本次更新中,我们在2018年8月13日检索了以下数据库:Cochrane研究注册库(CRS网),包括了Cochrane癫痫病组专业注册库(Cochrane Epilepsy Group Specialized Register)和Cochrane对照试验中心注册库 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);MEDLINE,ClinicalTrials.gov和世界卫生组织(World Health Organization, WHO)国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)。我们查阅了相关期刊,联系了制药公司、原始试验研究者和该领域的专家。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较了苯妥英和卡马西平作为单一疗法在局灶性发作和全身性强制性痉挛的儿童及成人身上的效果的随机对照试验。

资料收集与分析: 

这是一项单病例数据(individual participant data, IPD)的综述。我们的主要结局指标是治疗失败的时间。我们的次要结局指标是随机后第一次发作时间,6个月缓解时间,12个月缓解时间和不良反应发生率。我们使用Cox比例风险回归模型获得风险比(hazard ratios,HRs)的试验特定估计值和其95%置信区间(confidence intervals, CIs),采用方差倒数法来获得总合并的HR和95%Cl。

主要结果: 

从11项试验中的4项试验中,1102个合格的个体中,595个受试者可以获得IPD(即54%的潜在资料)。对于缓解的结局,HR大于1表明苯妥英具有优势;对于首次发作和停药结果,HR大于1表明卡马西平有优势。分析中纳入的大多数受试者(78%)在基线时被归类为局灶性癫痫发作,只有22%被归类为全身性癫痫发作;因此,本综述的结果主要适用于局灶性癫痫发作的个体。

本综述的主要结局指标是:治疗失败的时间与治疗相关的任何原因(546名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=1.99,95%CI [0.70, 1.26],低质量证据);由于缺乏疗效导致治疗失效的时间(546名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=0.66,95%CI [0.69, 1.41],中等质量证据);两者在药物和因不良事件导致治疗失败的时间上没有明显差异(546名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=1.27,95%CI [0.87, 1.86],中等质量证据),表明卡马西平可能比苯妥英更早出现因不良事件导致的治疗失败,但我们不能排除卡马西平有轻微优势或两种药物之间没有差异。

对于次要结局(使用经癫痫发作类型调整后合并的HR值表示),我们没有发现卡马西平和苯妥英之间有任何明显的差异:随机化后首次发作的时间(582名受试者):HR=1.15,95%CI [0.94, 1.40],中等质量证据;12个月缓解时间(551名受试者):HR=1.00,95%CI [0.79, 1.26],中等质量证据;6个月缓解时间(551名受试者):HR=0.90,95%CI [0.73, 1.12],中等质量证据。

对于所有结局,局灶性癫痫发作个体的结果与总体结果相似(中等质量证据),而全身性癫痫发作小亚群个体的结果是不精确的,所以我们不能排除任何一种药物的优势,或药物之间没有差异(低质量证据)。也有证据表明,癫痫类型的错误分类可能混淆了本综述的结果,特别是“治疗失败的时间”的结果。对全身性发作性癫痫患者的“首次发作时间”分析存在异质性,这不能用亚组分析或敏感性分析来解释。

有关试验中不良事件的信息有限,我们无法比较卡马西平和苯妥英的不良事件发生率。报告的两种药物的不良反应包括腹痛、恶心、呕吐、嗜睡、运动和认知障碍、畸形副作用(如皮疹)。

翻译笔记: 

译者:刘雪寒,审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心)。2022年3月1日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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