适用于患有慢性肾病的非糖尿病成人的低蛋白饮食

问题是什么?

各种形式的肾脏疾病可导致受影响的人最终患有需要透析治疗的肾衰竭。建议低蛋白饮食以减缓肾病进展至肾衰竭。然而,我们仍然不知道低蛋白饮食是否可以减缓肾脏疾病的进展并延迟需要开始透析的时机。

我们做了什么?

我们在2018年3月2日检索了Cochrane肾脏和移植专科注册库(Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register)的随机对照试验(randomised controlled trials,RCT),试验需要纳入尚未需要透析的非糖尿病成人慢性肾病患者,并且比较了不同的膳食蛋白质摄入量,包括非常低的 (0.3至0.4 g / kg / d),低的(0.5至0.6 g / kg / d)或正常的蛋白质摄入量(≥0.8g / kg / d),持续12个月或更长时间。

我们发现了什么?

我们检查了来自17项研究(21组数据)的证据,其中2996名受试者有肾功能减退的状况。我们发现,与低蛋白质摄入量或正常蛋白质摄入量相比,极低蛋白质饮食可能会减少进展为透析的晚期肾衰竭患者的数量。当低蛋白质饮食与正常蛋白质饮食进行比较时,肾功能衰竭较轻的人群进展为透析的数量几乎没有差异。低蛋白饮食如体重减低的副作用并不常见,但许多研究没有报道副作用。

结论

在患有晚期肾衰竭的人中,摄入极低的蛋白质量可能会减缓肾功能衰竭的进展。然而,我们需要更多关于低蛋白饮食的副作用以及由于难以保持这种饮食是否会降低生活质量的信息。

结论: 

本综述发现,极低蛋白质饮食可能会减少进展为ESKD的CKD 4期或5期的人数。相比之下,低蛋白饮食可能对进展到ESKD的人数几乎没有影响。低蛋白质或极低蛋白质饮食可能不会影响死亡。然而,关于体重差异和蛋白质能量消耗等副作用的数据有限。没有关于生活质量是否受到难以遵守蛋白质限制的影响的数据。在推荐这些饮食方法广泛使用之前,需要进行能测量膳食蛋白质限制的不良反应和对生活质量的影响的研究评估。

阅读摘要全文
背景: 

慢性肾病(Chronic kidney disease,CKD)定义为肾脏功能降低3个月或更长时间,对健康和生存有不利影响。几十年来,已经为CKD受试者提出了低蛋白饮食,目的是减缓终末期肾病(end-stage kidney disease,ESKD)的进展并延迟肾脏替代治疗的开始。然而,限制膳食蛋白质对预防CKD进展的相对益处和危害尚未明确。这是一篇对首次发表于2000年、更新于2006年和2009年的Cochrane综述的再次更新。

目的: 

本综述的目的是确定低蛋白饮食在预防CKD自然进展为ESKD和延迟在非糖尿病成人中需要开始透析治疗的时机方面的功效。

检索策略: 

我们使用与本综述相关的检索字词,通过与信息专家联系,在2018年3月2日检索了Cochrane肾脏和移植注册库(Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies)。注册库中的研究是通过检索CENTRAL,MEDLINE和EMBASE,会议论文集, 国际试验注册库(International Clinical Trials Register, ICTRP)的检索入口和ClinicalTrials.gov网站来确定的。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCTs)或半RCTs,其中非糖尿病慢性肾病(3至5期)未接受透析的成年人随机接受极低蛋白质摄入量(0.3至0.4 g / kg / d)与正常蛋白质摄入量(≥0.8g / kg / d)相比,或低蛋白质摄入量(0.5至0.6 g / kg / d)与正常蛋白质摄入量摄入相比,持续12个月或更长时间。

资料的收集与分析: 

两位作者独立地筛选了研究并提取了资料。对于二分类结局(死亡,所有原因),透析要求,不良反应)计算风险比(risk ratios,RR)和95%置信区间(confidence intervals,CI),并使用随机效应模型估计汇总统计值。在测量连续变量(肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR),重量)的时候,如果使用不同的量表,则分析这些数据的平均差异(mean difference,MD)或标准化平均差异(standardised mean difference,SMD)。我们使用了GRADE来评价证据的确定性。

主要结果: 

我们确定了另外六项研究,总共纳入了17项研究,分析了2996名受试者(范围19至840)。根据干预措施对四个较大的多中心研究进行细分,所以综述共包括21个单独的数据集。受试者随访的平均持续时间为12至50个月。

分别有11项研究的随机序列生成和9项研究的分配隐藏被认为具有低偏倚风险。所有研究都被认为具有高风险的实施偏倚,因为它们是开放标签研究。我们分别评估了GFR和ESKD结局评估的检测偏倚。由于GFR测量的是实验室结果,所有研究均评估为低检测偏倚风险。对于ESKD,9项研究的检测偏倚风险较低,因为需要开始透析的时机由独立于研究调查人员的人员确定。9项研究被评估为高风险的失访偏倚,而11项研究被评估为低风险的失访偏倚。10项研究的报告偏倚的风险很高,所以它们没有可纳入meta分析的数据集中。8项研究报告了政府机构的基金,而其余研究没有报告基金情况。

10项研究比较了患有3a期和b期(9项研究)或4期(1项研究)类型的CKD的受试者中低蛋白饮食和正常蛋白饮食。死亡的受试者数量可能很少或没有差异(5项研究1680名受试者:RR=0.77, 95%CI [0.51, 1.18];每1000人中死亡的人数减少13人;中等确定性证据)。与正常蛋白质饮食相比,低蛋白饮食可能对达到ESKD的受试者数量几乎没有影响(6项研究,1814名受试者:RR=1.05, 95%CI [0.73, 1.53];每1000人中有7人达到ESKD;低确定性证据)。低蛋白质饮食与正常蛋白质摄入相比是否会影响最终结果或GFR变化仍然不能确定(8项研究,1680名受试者:SMD= -0.18, 95%CI [-0.75, 0.38];非常低确定性证据)。

8项研究比较了极低蛋白质饮食和低蛋白质饮食,2项研究比较了极低蛋白质饮食和正常蛋白质饮食。与低蛋白质摄入量相比,极低蛋白质摄入量可能对死亡的影响很小或没有差异(6项研究,681名受试者:RR=1.26, 95%CI [0.62, 2.54];每1000人中有10人以上死亡;中等确定性证据)。然而,它可能会减少达到ESKD的人数(10项研究,1010名受试者:RR=0.65, 95%CI [0.49, 0.85];达到每1000人中有165人达到ESKD;中等确定性证据)。与低蛋白质摄入量或正常蛋白质摄入量相比,极低蛋白质饮食是否会影响GFR的最终结局或变化还不确定(6项研究,456名受试者:SMD=0.12, 95%CI [-0.27, 0.52];非常低确定性证据)。

仅有3项研究中报告了最终体重。干预是否会改变最终体重尚不确定(3项研究,89名受试者:MD=-0.40千克,95%CI [-6.33, 5.52];非常低确定性证据)。十二项研究报告他们的研究没有证据表明蛋白质能量消耗(营养不良),而三项研究报告每组中有少量蛋白质能量消耗的受试者。大多数研究报告,坚持饮食是令人满意的。在任何研究中都没有正式评估生活质量。

翻译备注: 

译者:黄俊鸿(沙登医院);审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心);2018年12月18日

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