噻嗪类利尿剂是治疗高血压的首选药

系统综述问题

本文是对2009年发表的综述首次更新,我们想确定哪类药物是成年高血压患者的最佳一线选择。

我们检索了现有医学文献,找到所有比较药物和安慰剂/空白对照的试验来评估这个问题。本综述纳入的研究截至2017年11月。

研究背景

高血压会增加心脏病发作和中风的风险。治疗高血压患者最重要的决策之一是首选哪一类药物。这项决策对患者的健康结局和费用会产生重要影响。

研究特征

更新检索后我们没有发现新试验。2009年的系统综述,我们检索到24项研究,将58040高血压成人 (平均年龄62岁)随机分配至四类不同药物组或安慰剂组。 这些研究的持续时间从三年到五年不等。研究药物的类别包括噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACE 抑制剂和钙通道阻滞剂。

主要结果

我们的结论是,大多数证据表明一线低剂量噻嗪类利尿剂能降低死亡率、中风和心脏病发作。没有其它类药物比低剂量噻嗪类利尿剂改善健康结局更好。β受体阻滞剂和大剂量噻嗪类利尿剂是较差的。

结论

高质量证据支持低剂量噻嗪类利尿剂应首先用于大多数高血压患者。幸运的是,噻嗪类利尿剂也很便宜。

证据质量

一线低剂量噻嗪类利尿剂的证据是高质量的。其它类药物,我们评价证据是中等或低质量。

结论: 

一线药物低剂量噻嗪类利尿剂降低了成人中重度原发性高血压患者的发病率和死亡率。一线药物ACE 抑制剂和钙通道阻滞剂可能同样有效,但证据质量较低。一线药物高剂量噻嗪类利尿剂和一线β受体阻滞剂不如一线低剂量噻嗪类利尿剂。

阅读摘要全文
背景: 

本综述是对2009年发表综述的首次更新。静息血压持续中度至重度升高会导致极其严重的临床问题:哪类降压药物可用于一线?本综述试图回答这个问题。

目的: 

量化不同类一线降压药物对死亡率和发病率的影响:噻嗪类利尿剂 (低剂量和高剂量)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE 抑制剂、血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB)和α阻滞剂与安慰剂或空白对照相比。

次要目的:不同类降压药被用作一线药物时,量化血压降低的效果和因药物不良反应而发生的退出率,并与安慰剂或空白对照相比。

检索策略: 

Cochrane高血压信息专家检索了截至2017年11月以下数据库的随机对照试验:Cochrane高血压病组专业注册库(Cochrane Hypertension Specialised Register)、Cochrane随机对照试验中心注册库(CENTRAL)、MEDLINE(自1946年)、Embase(自1974年)、世界卫生组织国际临床试验注册平台(the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)和ClinicalTrials.gov网站。我们联系了相关作者以获取其他公开或未发表的试验。

纳入标准: 

随机对照试验 (RCT)为期至少一年时间,受试者是基线血压超过140/90mmHg的成人患者,比较了六类主要药物与安慰剂或空白对照的情况。治疗组多数 (超过 70%)患者一年后服用了自己感兴趣的药物。如果大多数(超过 70%)受试者为高血压,或者试验另外报告了高血压患者的结果,我们会在本综述中纳入高血压和血压正常患者。

资料的收集与分析: 

结局评估包括:死亡率、中风、冠心病、总心血管事件 (CVS)、收缩和舒张压降低以及因药物不良反应而退出。我们使用固定效应模型来合并各试验的二分类结局,计算风险比(RR)和95%CI。我们关注血压数据的均差 (MD) 和99%CI。

主要结果: 

2017更新的检索未发现任何新试验。最初的综述纳入了24项试验,28项有效治疗措施,包括58040名患者。我们没有发现与ARBs 或α阻滞剂有关的RCTs。这些结果主要适用于成人中、重度原发性高血压患者。受试者平均年龄56岁,随访时间平均三至五年。

高质量证据表明,一线低剂量噻嗪类利尿剂可以降低死亡率(对照组11.0% vs 治疗组9.8%, RR=0.89, 95%CI=0.82 - 0.97)、总 CVS (对照组12.9% vs 治疗组9.0%, RR=0.70, 95%CI=0.64 - 0.76)、中风(对照组6.2% vs 治疗组4.2%, RR=0.68, 95%CI=0.60 - 0.77)和冠心病 (对照组3.9% vs 治疗组2.8%, RR=0.72, 95%CI=0.61 - 0.84)。

低到中等质量证据表明,一线高剂量噻嗪类利尿剂可以减少中风(对照组1.9% vs 治疗组0.9%, RR=0.47, 95%CI= 0.37 - 0.61)和总CVS(对照组5.1% vs 治疗组3.7%, RR=0.72, 95%CI=0.63 - 0.82), 但未能减少死亡率(对照组3.1% vs 治疗组2.8%, RR=0.90, 95%CI=0.76 - 1.05)或冠心病(对照组2.7% vs 治疗组2.7%;RR=1.01, 95%CI= 0.85 - 1.20)。

低到中等质量证据表明,一线β受体阻滞剂未能减少死亡率(对照组6.2% vs 治疗组6.0%, RR=0.96,95%CI=0.86 - 1.07)或冠心病(对照组4.4% vs 治疗组3.9%, RR=0.90, 95%CI=0.78 - 1.03),但减少了中风(对照组3.4% vs 治疗组2.8%, RR=0.83, 95%CI=0.72 - 0.97)和总CVS(对照组7.6% vs 治疗组6.8%, RR=0.89, 95%CI=0.81 - 0.98)。

低到中等质量证据表明,一线ACE抑制剂减少了死亡率(对照组13.6%与治疗组11.3%, RR=0.83, 95%CI=0.72 - 0.95)、中风(对照组6.0% vs 治疗组3.9%, RR=0.65, 95%CI=0.52 - 0.82)、冠心病(对照组13.5% vs 治疗组11.0%, RR=0.81, 95%CI=0.70 - 0.94)和总CVS(对照组20.1% vs 治疗组15.3%, RR=0.76, 95%CI=0.67 - 0.85)。

低质量证据表明,一线钙通道阻滞剂可以减少中风(对照组3.4% vs 治疗组1.9%, RR=0.58, 95%CI=0.41 - 0.84)和总CVS(对照组8.0% vs 治疗组5.7%, RR=0.71, 95% CI=0.57 - 0.87),但未能减少冠心病(对照组3.1% vs 治疗组2.4%, RR=0.77, 95%CI=0.55 - 1.09)或死亡率(对照组6.0% vs 治疗组5.1%, RR=0.86, 95%CI=0.68 - 1.09)。

低质量证据表明,由于药物不良反应导致退出增加的一线药物包括低剂量噻嗪类利尿剂 (对照组5.0% vs 治疗组11.3%, RR=2.38, 95%CI=2.06 - 2.75), 高剂量噻嗪类利尿剂(对照组2.2% vs 治疗组9.8%, RR=4.48, 95%CI =3.83 - 5.24)和β受体阻滞剂(对照组3.1% vs 治疗组14.4%, RR=4.59, 95%CI=4.11 - 5.13)。一线药物 ACE 抑制剂或钙通道阻滞剂的结局无数据。血压数据没有用来评估不同类降压药物的疗效,因为数据存在异质性且使用的药物剂量不同。

翻译备注: 

译者:于小勇(陕西省中医医院);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)

Tools
Information
Share/Save