糖皮质激素类治疗酒精性肝炎患者

系统综述问题

从死亡、健康相关的生活质量及并发症的角度,评价以不同途径、剂量和持续时间给药的糖皮质激素类的益处和危害,与安慰剂或不干预的酒精性肝炎患者比较。

研究背景

过度饮酒可能会损伤肝脏,导致酒精性肝炎。如果患者戒酒的话,酒精性肝炎第一阶段的肝损伤通常是可逆的,但随着饮酒的恢复,疾病会进一步发展且并发症的风险也会增加。每天饮酒超过30g(男性)或20g(女性)的人被认为是酗酒者。100名有肝脏脂肪过多迹象的酗酒者中只有10到35人有可能发展为酒精性肝炎。随着时间的推移,酒精性肝炎会引起肝纤维化(肝瘢痕化)或肝硬化,并伴有并发症(出血、感染、肝癌等)。

糖皮质激素类被认为具有抗炎作用(缓解疼痛、肿胀(水肿)、发热)。它们被用于患有酒精性肝炎的患者以修复他们的肝损伤。然而,糖皮质激素类的益处和害处还没有在随机临床试验(研究中人群被随机地分入两个或更多治疗组的其中之一组)中得到很好地研究,所以,还不能确定它们是否应该被用于患有酒精性肝病的患者的临床实践。

检索日期

最新的检索日期:2019年1月18日。

研究特征

16项随机临床试验在酒精性肝炎患者中对比了使用糖皮质激素类与安慰剂或无干预措施。15项试验提供了用于分析的数据(927名受试者接受了糖皮质激素类且934受试者接受了安慰剂或无干预措施)。糖皮质激素类经口服或作为一种注射剂给药,连续干预天数中位数为28天(全距为3天-12周)。试验的受试者介于25-70岁,65%为男性,并且处于酒精性肝疾病的不同阶段。受试者被随访直到出院的时刻,或者直到他们死亡(中位数为63天),或者至少1年。不是所有试验均报告了对受试者的随访。试验在法国、印度、英国和美国进行。两项试验对糖皮质激素组和安慰剂干预组均使用了己酮可可碱(一种治疗血管疾病的药物)。

基金支持

基于我们从已发表的试验报告中收集到的信息,只有一项试验似乎不是企业资助的,其余15项试验未明确报告他们是部分还是全部由企业资助的。

证据质量

所有证据的可靠性,关于健康相关的生命质量是低的;并且关于进入试验后3个月内由于任何原因的死亡、治疗期间的严重不良反应、进入试验后3个月内肝脏相关的死亡、进入试验3个月内患有任何并发症的受试者人数和治疗结束后3个月随访非严重不良反应的受试者人数是极低的。除一项试验外,所有试验都存在总体较高的偏倚风险,那就意味着由于试验实施和分析的方法,有可能得出关于糖皮质激素类的错误结论,夸大的受益,或低估的损害。

主要结局

我们不能确定糖皮质激素类对于酒精性肝病患者有积极或消极影响。尽管现有关于结局的数据包含死亡率、健康相关性生活质量和严重并发症,我们还不能够得出确切的结论主要因为现有数据仍然不足以得出稳健的结果,试验(样本量)较小,且纳入受试者的疾病严重程度不同。所以,我们对于结论缺乏信心。

作者结论: 

在全因死亡率和治疗期间严重不良事件方面,糖皮质激素和安慰剂或不干预之间没有差异,我们对于这一效果估计非常不确定,因为证据的质量很低,且健康相关的生活质量的证据质量也很低。由于不充分的报告,我们不能排除不良事件的增加。因为置信区间均较宽,我们不能排除糖皮质激素类的显著性益处或危害。所以,我们需要安慰剂对照的随机临床试验,依据SPIRIT指南设计并依据CONSORT指南报告。未来的试验应该报告去隐私化的个体受试者数据,以便对糖皮质激素在亚组中作用的适当的个体受试者数据进行meta分析。

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研究背景: 

酒精性肝炎是酒精性肝病的一种,以脂肪变性、坏死、纤维化和肝脏并发症为特点。通常,酒精性肝炎出现在40-50岁的人群中。如果患者戒酒,酒精性肝炎则可被治愈,但是死亡的风险取决于肝脏损害的严重程度和酒精的戒除。糖皮质激素类在随机临床试验中被广泛研究,以评估其益处和危害。然而,结果却不相一致。

研究目的: 

为了评价糖皮质激素类对酒精性肝炎患者的益处和危害。

检索策略: 

我们通过电子检索Cochrane肝胆病组(CHB)对照试验注册库、CENTRAL、MEDLINE、Embase、LILACS和扩展的科学引文索引获取临床试验。我们在临床试验注册库和制药公司资源中,寻找了正在进行中或者未发表的试验,我们还浏览了检索到研究的参考文献列表。最新的检索日期为2019年1月18日。

纳入排除标准: 

随机临床试验评价了对酒精性肝炎患者采用糖皮质激素类对照安慰剂或无干预措施,不限年份、发表语言或格式。我们考虑了被诊断为酒精性肝炎的成年人的试验,这些试验可以通过临床或生化诊断标准或两者来确定。我们将酒精性肝炎定义为轻度(Maddrey评分低于32分)和重度(Maddrey评分高于32分)。我们允许在试验组中进行共同干预,前提是它们是相似的。

资料收集与分析: 

我们遵循Cochrane方法学,用Revman5进行Meta分析。我们用风险比(RR)表达二分类结局,用平均差(MD)和95%置信区间(CI)表达连续性结局。我们用了固定效应和随机效应模型进行meta分析。任何时候当结局指标有显著性差异时,我们报告两者中更为保守的点估计值。如果我们的三个主要结局(全因死亡率、健康相关生活质量和治疗期间的严重不良事件)达到了所需的信息量,我们认为P值为0.01或更低,双侧,具有统计学意义,并且我们的事后决定包括更多时间点的死亡率分析。我们使用I²统计量表示异质性。如果试验者使用意向性分析来处理缺失数据,我们将在主要分析中使用这些数据;否则,我们将使用可用的数据。我们使用偏倚风险各领域评价试验的偏倚风险,并用GRADE评价证据的可靠性。

主要结果: 

16项试验符合我们的纳入标准。有一项试验除外,所有试验均存在高偏倚风险。15项试验(其中之一为一篇摘要)提供了数据用于分析(927名受试者接受了糖皮质激素类且934名受试者接受了安慰剂或无干预措施)。糖皮质激素类经口服或肠外给药,连续干预天数中位数为28天(全距为3天-12周)。受试者介于25-70岁,处于酒精性肝疾病的不同阶段,且65%为男性。受试者被随访直到出院的时刻,或者直到他们死亡(中位数为63天),或者至少1年。没有证据表明糖皮质激素对随机分组后3个月内的全因死亡率(随机效应RR=0.90,95%CI [0.70-1.15];受试者数=1861;试验数=15;非常低质量的证据)或对3个月内与健康相关的生活质量的影响,以欧洲生活质量5维3级量表(MD=-0.04分,95%CI [–0.11-0.03];受试者数=377;试验数=1;低质量证据)。没有证据表明对治疗期间严重不良事件的发生有影响(随机效应RR=1.05,95%CI [0.85-1.29];受试者数=1861;试验数=15;非常低的质量证据),对随机分组后长达三个月的肝脏相关死亡率的影响(随机效应RR=0.89,95%CI [0.69-1.14];受试者数=1861;试验数=15;极低的质量证据)、对随机化后3个月内出现并发症的受试者人数的影响(随机效应RR=1.04,95%CI [0.86-1.27];受试者数=1861;极低的质量证据)、以及对治疗结束后3个月内随访的非严重不良事件受试者人数的影响(随机效应RR=1.99,95%CI [0.72-5.48];受试者数=160;试验数=4;质量证据极低)。 基于我们从已发表的试验报告中收集到的信息,只有一项试验似乎不是企业资助的,其余15项试验未明确报告他们是部分还是全部由企业资助的。

翻译备注: 

译者:王欣榕(北京中医药大学志愿者);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心); 2019年7月10日

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