缩短急性脑卒中患者住院时间的服务

系统综述问题

我们的目标是确定早期出院支持(early supported discharge, ESD)服务能否促进患者康复,以及这些服务是否像常规服务一样可被接受和承担。

研究背景

试图通过由社区提供的康复使脑卒中患者早期出院的服务被称为早期出院支持(early supported discharge, ESD)服务。ESD服务通常由治疗师、护士和医生组成的多学科团队提供,他们通过定期会议协调工作。他们的目标是让病人更早从医院回家,并在自己熟悉的环境中接受更多的康复治疗。

研究特征

我们纳入了17项临床试验,涉及2422名脑卒中患者(检索截至2017年1月)。被招募的患者往往有中等程度的残疾(能够在协助下行走),身体状况良好,可以考虑回家。我们将服务分为两类:一类基于多学科ESD团队的服务(包括不同程度的协调和实现),另一类没有跨学科团队协调的服务(没有ESD团队)。

主要结果

ESD组的住院时间减少了大约5天。在发生脑卒中平均6个月后,ESD组患者更有可能住在家中(每100名接受ESD服务的患者中,有额外5名患者住在家中;中等质量证据)。他们也更有可能在日常活动中独立(每100名接受ESD服务的患者中,有额外6名患者是日常生活独立的;中等质量证据)。在患者情绪或生活质量、照顾者情绪或生活质量方面,我们没有发现任何明显的危险,也没有发现患者重新入院的风险。在一项基于共同协调的ESD团队的试验中,残疾人数的减少量最大。与普通护理相比,ESD服务的费用从减少到略有增加不等。

证据质量

关于死亡、出院或残疾等主要结局的证据质量被降级为“中等”。这是因为不可能向受试者或医护工作者隐瞒治疗服务。这些结论并不取决于由于设计不当或数据缺失而被认为质量较低的试验。关于一些其他结局的资料有较多的信息缺失,我们将其降级为低质量证据。

结论

适当被利用的ESD服务,并配合多学科团队的投入,可以减少残疾和住院时间,至少对选定的脑卒中患者是如此。对于非基于多学科团队协调投入的服务,结果尚不明确。我们没有发现任何实质性的有害影响。

结论: 

为选定的一组脑卒中病人提供适当的多学科团队协调的ESD服务,可减少长期依赖和入院接受结构护理,以及缩短住院时间。如果没有协调的多学科团队投入,服务结果是不确定的。我们没有观察到对患者或照顾者的情绪或主观健康状况的不良影响,也没有观察到对患者再入院的影响。

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背景: 

脑卒中患者通常在医院接受大部分康复治疗。现已有一些服务为住院人员提供早期出院和居家康复(early supported discharge:ESD)。

目的: 

探索与传统护理相比,为脑卒中住院者提供早期出院并在社区康复的政策(ESD)是否可以:1)加快患者回家,2)提供同等或更好的患者和照顾者的结局;3)患者和照顾者都满意,和4)合理的可利用资源。

检索策略: 

我们检索了 Cochrane 卒中组试验注册库(Cochrane Stroke Group Trials Register; 检索至2017 年 1 月),Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, 2017年1月检索)、MEDLINE Ovid(2017年1月检索)、Embase Ovid(2017年1月检索)、CINAHL EBSCO(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature);1937年至2016年12月),以及Web of Science (检索至2017年1月)。为了确定即将发表、未发表和正在进行的试验,我们检索了6个试验注册库(2017年3月)。我们还对被纳入的研究进行了引文跟踪,查阅了相关文章的参考文献,并联系了研究人员。

纳入标准: 

随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)纳入了住院的脑卒中患者,这些患者接受常规护理或任何在社区中提供的,以缩短住院时间为目的的康复和支持服务干预。

资料的收集与分析: 

主要的患者结局是在计划的随访结束时记录的死亡或长期依赖。两位综述作者评价了试验,根据纳入标准进行了分类,并提取资料。我们尽可能从原研究者那里搜集标准化的数据。我们分析了所有试验以及患者和服务类型亚组的结果,特别是干预是否由协调的多学科团队(协调的ESD团队)提供。我们评估了纳入研究的偏倚风险,并且使用GRADE评估证据体的质量。

主要结果: 

我们纳入了17项已有结果的试验,涉及2422名受试者。受试者往往是经过挑选的有中度残疾的老年脑卒中幸存者。ESD组显示,住院时间减少大约相当于6天(MD=-5.5; 95% CI [-3, -8]; P < 0.0001; 中等质量证据)。主要结果来源于16项试验(2359名受试者)。总而言之,在计划的随访结束时(中位数为6个月,范围3-12个月),死亡或依赖结局的优势比(odds ratios, OR)为0.80 (95% CI [0.67, 0.95], P = 0.01,中等质量证据),相当于每100例接受ESD服务的患者,不良结局减少5例。结局为死亡(16项试验;2116名受试者)和死亡或需要机构护理(12项试验;1664名受试者)的结果分别为:OR =1.04 (95% CI [0.77, 1.40], P = 0.81,中等质量证据)和OR= 0.75 (95% CI [0.59, 0.96], P = 0.02,中等质量证据)。受试者日常生活的扩展活动评分(标准化平均差 (standardised mean difference, SMD)=0.14, 95% CI [0.03, 0.25], P = 0.01,低质量证据)和服务满意度(OR =1.60, 95% CI[ 1.08, 2.38], P = 0.02,低质量证据)也有小的改善。在受试者的日常生活评分、患者的主观健康状况或情绪、或照顾者的主观健康状况、情绪或服务满意度等方面,我们没有发现明显的差异。我们发现低质量的证据表明ESD组和常规组再入院的风险相似(OR =1.09, 95% CI [0.79, 1.51], P = 0.59,低质量证据)。在为期1年和5年的随访中,关于这些明显益处的证据较弱。6项研究显示,ESD组的估计成本与常规护理组相比低15%至高23%。

在一系列预先计划的分析中,死亡或依赖发生率的最大降低见于一个评估协调的ESD团队干预的试验中,改结果提示在没有协调团队服务的情况下,患者结局更差(亚组交互作用P = 0.06)。基线时轻度至中度残疾的脑卒中患者在死亡或依赖方面比重度脑卒中患者降低更多(亚组间相互作用P = 0.04)。

翻译备注: 

译者:赵洁(香港中文大学考科蓝香港研究中心Cochrane Hong Kong,博士研究生),审校:刘旭(香港中文大学考科蓝香港研究中心Cochrane Hong Kong)。

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