分娩时止痛的硬膜外麻醉

综述的问题是什么?

我们想要评估各种硬膜外麻醉镇痛(包括联合脊髓-硬膜外麻醉)与非硬膜外麻醉镇痛或分娩时无止痛相比对母亲和婴儿的有效性。

为什么这个问题很重要?

减轻疼痛对产妇来说非常重要。缓解疼痛的药理学方法包括吸入一氧化二氮、注射阿片类药物和局部镇痛与硬膜外的中枢神经阻滞。硬膜外麻醉在分娩时广泛用于止痛,包括在背部靠近传导疼痛的神经的下部注射局部麻醉剂。硬膜外麻醉是通过快速浓注(大量而快速的注射),持续静脉滴注或使用患者自控镇痛的泵来实施。低浓度的局部麻醉剂与阿片类药物一起使用,可以让妇女在分娩时保持活动能力,并积极参与分娩。脊髓-硬膜外联合麻醉包括在大脑脊髓液中注射局部麻醉剂或阿片类药物以迅速缓解疼痛,以及插入硬膜外导管以持续缓解疼痛。发痒,嗜睡,发抖和发烧类的副作用已经有过报告。硬膜外麻醉镇痛的罕见但潜在的严重副作用可能发生,如注射后严重持久头痛或神经损伤。

我们发现了什么证据?

我们检索了2017年4月之前的证据,并确定了40项试验来给本综述提供信息,试验纳入超过11000名女性。各个试验的方法质量差异较大。

除了6项研究外,所有研究都将硬膜外麻醉镇痛与注射阿片类药物进行了比较。硬膜外麻醉可能比阿片类药物更有效地减轻分娩疼痛,更多的妇女可能对硬膜外麻醉作为疼痛缓解的方式更满意。总的来说,与阿片类药物相比,使用硬膜外麻醉镇痛药的妇女更有可能需要使用产钳或胎头吸引分娩。然而,自2005年以来的研究中,我们没有看到这种效果,在这些研究中,使用较低浓度的局部麻醉剂和更现代的硬膜外麻醉技术(如由患者控制的硬膜外麻醉镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA))的可能性更大。与阿片类药物相比,硬膜外麻醉对剖宫产率、长期背痛的妇女、分娩时对婴儿的影响或新生儿重症监护的数量可能没有或几乎没有差异。

使用硬膜外麻醉的妇女可能有小便问题和发烧。结果具有高度可变性,比如更长的分娩、非常低的血压和出生后很长时间的不能移动(运动阻滞),这些可能是由于在疼痛管理中使用了更高浓度的硬膜外局部麻醉或者是硬膜外麻醉输注而不是间歇性镇痛的硬膜外麻醉的使用剂量。然而,服用阿片类药物的女性也出现了一些副作用,比如呼吸减慢,需要戴上氧气面罩来缓解,以及更多的恶心和呕吐。更多服用阿片类药物的妈妈的婴儿服用了一种药物来抵消阿片类药物的影响。硬膜外麻醉组或阿片类药物组的女性在产后抑郁、头痛、瘙痒、发抖或困倦方面没有差异。

有硬膜外麻醉的女性比安慰剂或没有治疗或针刺刺激的女性的疼痛更轻。在比较硬膜外麻醉与吸入镇痛或持续镇痛的试验中没有报告疼痛。

这意味着什么?

在分娩过程中,硬膜外麻醉比其他任何形式的止痛方法都能更有效地减轻疼痛,并能提高产妇对止痛的满意度。然而,一些使用硬膜外麻醉而非阿片类药物的妇女更有可能通过辅助阴道分娩,但这一发现可能反映了传统上使用的局部麻醉剂浓度较高,而不是现代硬膜外麻醉浓度低。进一步的研究将是有帮助的,使用更一致的措施以减少硬膜外麻醉的不良结局。

结论: 

低质量的证据表明,硬膜外麻醉镇痛可能比非硬膜外麻醉镇痛更能有效地减轻分娩时的疼痛,提高产妇对疼痛缓解的满意度。虽然总体上来说,当女性使用硬膜外麻醉镇痛时,辅助阴道分娩的数量似乎有所增加,但一项特殊的亚组分析显示,这种效果在最近的研究中并没有被发现(2005年之后),这表明在分娩时硬膜外麻醉镇痛的现代方法并不会影响这种结局。硬膜外麻醉镇痛对剖宫产或长期背痛的风险没有影响,而且基于Apgar评分或新生儿重症监护的入院情况,似乎对新生儿状态没有直接影响。进一步的研究可能有助于评估硬膜外麻醉镇痛和非硬膜外麻醉镇痛对产妇的罕见但可能严重的不良影响,以及长期的新生儿结局。

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背景: 

硬膜外麻醉镇痛是一种中枢神经阻滞技术,通过在靠近传导疼痛的神经附近注射局部麻醉剂而作用,广泛用于分娩时止痛。然而,有人担心对母亲和婴儿的产生未预料到的不利影响。这是一项对已在2011发表过的Cochrane综述的更新(分娩中硬膜外麻醉对比非硬膜外麻醉或无镇痛作用)。

目的: 

我们评估了各种类型的硬膜外麻醉镇痛(包括联合脊髓-硬膜外麻醉镇痛(combined-spinal-epidural,CSE))与非硬膜外麻醉镇痛或分娩时无止痛相比对母亲和婴儿的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register),(ClinicalTrials.gov) 世界卫生组织国际临床试验注册平台(ICTRP)(2017年4月30日)和检索到的文章的参考文献。

纳入标准: 

我们纳入了比较所有类型的硬膜外麻醉和任何形式的不涉及局部阻滞的疼痛缓解,或没有缓解分娩疼痛的随机对照试验。我们在这次更新中不纳入整群随机对照试验或半随机对照试验。

资料的收集与分析: 

综述的两位作者独立评估试验的纳入标准和偏倚风险、提取数据资料,并检查其准确性。我们使用GRADE方法来评估选定的结局。

主要结果: 

52项试验符合纳入标准,我们纳入了40项试验的数据,涉及1.1万多名妇女。四项试验设置了超过两组。34项试验比较了硬膜外麻醉与阿片类药物,7项试验比较了硬膜外麻醉与无镇痛疗法,1项试验比较了硬膜外麻醉与吸入镇痛,1项试验比较了硬膜外麻醉与持续助产支持和其他镇痛。在所有纳入的研究中,偏倚风险各不相同;40项研究中有6项在每个偏倚域都存在高或不清楚的偏倚风险,并且大多数研究都存在高或不清楚的检测偏倚风险。我们使用GRADE分级来评估证据质量,证据质量范围从中等到低。

与服用阿片类药物的女性相比,使用疼痛评分测量的疼痛强度在硬膜外麻醉镇痛组的女性中较低(标准化均差SMD=-2.64, 95%置信区间(CI)=-4.56~-0.73;1133名女性;5项研究;I2=98%;低质量证据),且有较高比例的女性对疼痛的缓解感到满意,报告疼痛缓解“非常好或很好”(平均风险比(RR)=1.47,95%CI=1.03~2.08;1911名女性;7项研究;I2=97%;低质量证据)。这两种结局都存在显著的统计学异质性。与阿片类镇痛相比,接受硬膜外麻醉镇痛的妇女对额外止痛的需要大大减少(平均RR=0.10,95%CI=0.04~0.25;5099名女性;16项研究;I2=73%;Tau2=1.89;Chi2=52.07(P<0.00001))。在硬膜外麻醉分娩组中,更多的女性经历了辅助阴道分娩(RR=1.44,95%CI=1.29~1.60;9948名女性;30项研究;低质量证据)。如果将2005年以前的试验排除在这项分析之外,仅对2005年以后的试验进行亚组分析,这种效应就被否定了(RR=1.19,95%CI=0.97~1.46)。剖宫产率(RR=1.07,95%CI=0.96~1.18;10350名女性;33项研究;中等质量证据)和产妇长期背痛(RR=1.00,95%CI=0.89~1.12;814名女性,2项研究;中等质量证据)在两组间无差异。在新生儿结局、进入重症监护病房的新生儿人数(RR=1.03,95%CI=0.95~1.12;4488名婴儿;8项研究;中等质量证据)和出生5分钟后Apgar评分低于7分的情况(RR=0.73,95%CI=0.52~1.02;8752名婴儿受试者;22项研究;低质量证据),两组之间也没有明显差异。由于研究设计受限、不一致、效果估计不精确和可能存在发表偏倚,我们降低了证据的质量。

在硬膜外麻醉组和阿片类药物组均报告有副作用。使用硬膜外麻醉的女性更容易低血压,运动阻滞,发烧和尿潴留。他们的第一和第二产程也更长,而且比阿片类药物组的女性更容易增加催产素。与接受阿片类药物治疗的女性相比,接受硬膜外麻醉的女性因呼吸抑制而需要氧气的风险更低,恶心呕吐的可能性也更低。在硬膜外麻醉组中,受试女性所生的婴儿不太可能接受纳洛酮。各组间女性在产后抑郁、头痛、瘙痒、发抖或困倦方面没有明显差异。没有研究报告产妇发病率和长期新生儿结局。

硬膜外麻醉镇痛与安慰剂、无治疗或针刺刺激相比,报告的疼痛较少。在比较硬膜外麻醉与吸入镇痛或持续支持的试验中没有报告疼痛强度。只有很少的试验报告了严重的母体副作用。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:马思思。北京中医药大学循证医学中心,2019年1月6日。

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