Ventilação não invasiva para pessoas com apneia central do sono

O que foi estudado nesta revisão?

Esta revisão avaliou os efeitos da ventilação não invasiva em comparação com outros tratamentos ou em comparação com um tipo diferente de ventilação não invasiva em pessoas com apneia central do sono. Este é um distúrbio em que a pessoa para de respirar regularmente durante o sono porque seu cérebro não diz aos seus músculos para eles inspirarem. A apneia central do sono afeta mais comumente homens e pessoas com doenças cardíacas crônicas. As pessoas com apneia central do sono podem acordar frequentemente durante a noite, sentir-se muito sonolentas durante o dia e não ser capazes de se exercitar tanto quanto de costume. A apneia do sono também pode aumentar o risco de uma pessoa ter outras condições, como infarto (ataque cardíaco), acidente vascular encefálico (derrame) e morte.

Na ventilação não invasiva, uma máquina é usada para ajudar a pessoa a respirar. Durante esta terapia, a pessoa usa uma máscara facial ou nasal através da qual o ar é forçado a entrar em seus pulmões, para diminuir a necessidade de esforço respiratório. Vários tipos de terapias com ventilação não invasiva estão disponíveis. Estas terapias fornecem o suporte respiratório de diferentes maneiras. Alguns exemplos estão abaixo:

- Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): o ar é forçado a entrar nos pulmões de forma contínua (durante a inspiração e a expiração).
- Pressão positiva com dois níveis (binível) nas vias aéreas (BiPAP): o ar é mais forçado a entrar nos pulmões durante a inspiração do que durante a expiração.
- Servoventilação adaptável (ASV): o ar é forçado a entrar nos pulmões principalmente quando a pessoa para de respirar.

A ventilação não invasiva pode ajudar o ar a entrar nos pulmões. Entretanto, não sabemos se ela também ajuda a pessoa a viver mais e melhor, ou se ela pode causar algum dano.

Qual foi o objetivo desta revisão?

O objetivo desta revisão foi descobrir se qualquer tipo de ventilação não invasiva pode ser mais útil do que prejudicial às pessoas com apneia central do sono, em comparação com outras terapias ou outro tipo de ventilação não invasiva. Para responder a esta pergunta, selecionamos e analisamos todos os estudos relevantes atualmente disponíveis.

Quais foram os principais resultados desta revisão?

Incluímos 15 estudos publicados entre 1995 e 2019, envolvendo um total de 1.936 participantes adultos. A maioria dos estudos incluiu homens que tinham doenças cardíacas crônicas e apneia central do sono ao mesmo tempo. Os estudos incluídos avaliaram diferentes comparações, como: CPAP versus melhores cuidados de suporte; ASV versus melhores cuidados de suporte; ASV versus CPAP; e ASV versus BiPAP. Nesses estudos, os participantes foram designados para receber os tipos de ventilação não invasiva ou outras terapias por acaso (ensaios clínicos controlados randomizados).

Encontramos estudos que compararam vários modos de ventilação não invasiva, com poucos participantes incluídos em cada comparação. Portanto, os efeitos destes estudos, mesmo quando os seus resultados foram combinados, não foram precisos. Além disso, os métodos usados para designar os participantes para receber um de dois ou mais tratamentos nos estudos não foram descritos de modo completo. Portanto, não está claro se estes métodos foram adequados. Adicionalmente, em vários estudos, os participantes foram avaliados por pesquisadores que sabiam quais tratamentos eles tinham recebido. Isto pode ter influenciado as avaliações e levado a resultados tendenciosos (enviesados). Portanto, não estamos confiantes nos resultados dos estudos atualmente disponíveis, e não podemos tirar conclusões fortes a partir deles.

Em pessoas com apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica, o uso de ventilação não invasiva (CPAP ou ASV) parece reduzir a freqüência de episódios de apneia (quando a pessoa para de respirar), em comparação com os melhores cuidados de suporte isoladamente em curto prazo (até três meses). Entretanto, não está claro se há benefícios em longo prazo (mais de um ano). Em contraste, em longo prazo, a ASV provavelmente resulta em um aumento da ocorrência de mortes relacionadas às condições cardíacas em pessoas que têm apneia central do sono e insuficiência cardíaca crônica ao mesmo tempo. Havia pouquíssimos dados disponíveis sobre pessoas com apneia central do sono que não têm insuficiência cardíaca crônica.

Mensagens-chave

Em conjunto, os resultados dos estudos avaliados nesta revisão não nos permitem ter certeza se um tipo de ventilação não invasiva leva a mais efeitos colaterais do que outro. Além disso, estes resultados também não nos permitem ter certeza se um tipo de ventilação não invasiva leva a mais danos do que benefícios, em comparação com os melhores cuidados de suporte, em pessoas com apneia central do sono.

Até que ponto esta revisão está atualizada?

Esta revisão está atualizada até 6 de setembro de 2021.

Conclusão dos autores: 

Em pessoas com apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica, o uso de CPAP mais os melhores cuidados de suporte pode reduzir o IAH central, em comparação com os melhores cuidados de suporte isoladamente. O uso de ASV mais melhores cuidados de suporte possa reduzir o IAH em pessoas com apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica. Entretanto, é provável que esta intervenção aumente a mortalidade cardiovascular nestes indivíduos. Em pessoas com apneia central do sono induzida por CPAP, a ASV pode reduzir ligeiramente o IAH central, em comparação com a ventilação com binível e com a CPAP.

Estes achados precisam ser interpretados com cautela, pois não há dados que mostrem um impacto favorável nos desfechos importantes centrados no paciente e que definam diferenças clinicamente importantes em pacientes apneia central do sono. Considerando o nível de certeza nas evidências disponíveis e a heterogeneidade dos participantes com apneia central do sono, não podemos tirar conclusões definitivas. Além disso, para determinar se um modo de VNIPP é melhor do que o outro ou melhor que os melhores cuidados de suporte para qualquer grupo particular de pacientes com apneia central do sono, são necessários mais estudos de alta qualidade. Estes estudos devem ter foco em desfechos centrados no paciente, como a qualidade de vida, qualidade de sono e sobrevida em longo prazo.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

A apneia central do sono é caracterizada por padrões anormais de ventilação durante o sono, devido a um “drive” (ativação) respiratório disfuncional. Consequentemente, as pessoas com apneia central do sono podem apresentar má qualidade de sono, fragmentação do sono, desatenção, fadiga, sonolência diurna e redução da qualidade de vida.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade e segurança da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) para o tratamento de adultos com apneia central do sono.

Métodos de busca: 

Fizemos buscas nas bases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e Scopus em 6 de setembro de 2021. Não aplicamos restrições quanto ao idioma de publicação. Também fizemos buscas em bases de registros de ensaios clínicos para encontrar estudos em andamento e não publicados. Além disso, verificamos as listas de referências dos estudos incluídos para identificar estudos adicionais.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) relatados em texto completo, aqueles publicados apenas como resumos e dados não publicados.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos para inclusão, extraíram os dados, avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos usando a ferramenta de risco de viés versão 1.0 da Cochrane e avaliaram a certeza (qualidade/confiança) nas evidências usando a abordagem GRADE. Quando houve discordâncias, um terceiro autor da revisão foi consultado.

Principais resultados: 

Incluímos 15 ECRs com um total de 1.936 participantes, variando entre 10 a 1.325 participantes. Todos os estudos tinham importantes limitações metodológicas. A maioria dos estudos (11 estudos) tinha alto risco de viés em pelo menos um domínio, e todos os estudos tinham risco de viés incerto em pelo menos dois domínios. Os estudos incluíram participantes com idade > 18 anos, dos quais 70% a 100% eram homens. Os participantes foram acompanhados entre uma semana e 60 meses. Os estudos incluídos avaliaram os efeitos de diferentes modos de VNIPP e de apneia central do sono. A maioria dos participantes tinha apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica. Como a apneia central do sono engloba uma variedade de causas e condições clínicas subjacentes, analisamos os dados cuidadosamente e não agrupamos dados sobre condições e populações diferentes. Os desfechos primários para as sete comparações avaliadas são apresentados abaixo:

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) mais melhores cuidados de suporte versus melhores cuidados de suporte isoladamente na apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica

Em curto prazo, o uso de CPAP mais melhores cuidados de suporte pode reduzir o índice de apneia e hipopneia (IAH) central (diferença média (DM) -14,60, intervalo de confiança (IC) de 95% -20,11 a -9,09; 1 estudo; 205 participantes). No entanto, a utilização de CPAP mais melhores cuidados de suporte pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade cardiovascular, em comparação com os melhores cuidados de suporte isoladamente. A evidência sobre o efeito da CPAP mais melhores cuidados de suporte na mortalidade por todas as causas é muito incerta. Não foram observados efeitos adversos com o uso da CPAP, e os resultados sobre os eventos adversos no grupo que recebeu os melhores cuidados de suporte não foram relatados.

Servoventilação adaptativa (ASV) versus CPAP na apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica

A evidência é muito incerta sobre o efeito da ASV versus CPAP na qualidade de vida avaliada tanto em curto quanto em médio prazos. Não foram relatados dados sobre eventos adversos e não está claro se estes dados foram avaliados mas não encontrados.

ASV versus ventilação com binível na apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica

Em curto prazo, a ASV pode resultar em pouca ou nenhuma diferença no IAH central. Nenhum evento adverso foi detectado com o uso da ASV, e os resultados sobre os eventos adversos no grupo de ventilação com binível não foram relatados.

ASV mais melhores cuidados de suporte versus melhores cuidados de suporte na apneia central do sono associada à insuficiência cardíaca crônica

Em médio prazo, o uso da ASV mais melhores cuidados de suporte pode reduzir o IAH em comparação com os melhores cuidados de suporte isoladamente (DM -20,30, IC 95% -28,75 a -11,85; 1 estudo; 30 participantes). Em longo prazo, a utilização de ASV mais melhores cuidados de suporte provavelmente aumenta a mortalidade cardiovascular, em comparação com os melhores cuidados de suporte isoladamente (risco relativo (RR) 1,25, IC 95% 1,04, 1,49; 1 estudo; 1.325 participantes). As evidências sugerem que o uso da ASV mais melhores cuidados de suporte pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida em curto, médio e longo prazos e na mortalidade por todas as causas em médio e longo prazos. Os dados sobre eventos adversos foram avaliados, mas não foram relatados.

ASV mais melhores cuidados de suporte versus melhores cuidados de suporte em pacientes com apneia central do sono com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção preservada

Apenas o desfecho de eventos adversos foi relatado para esta comparação, e nenhum evento adverso foi registrado em nenhum dos grupos.

ASV versus manutenção da CPAP em pacientes com apneia central do sono induzida por CPAP

Em curto prazo, a ASV pode reduzir ligeiramente o IAH central (DM -4,10, IC 95% -6,67 a -1,53; 1 estudo; 60 participantes), mas pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida. Não foram relatados dados sobre eventos adversos e não está claro se estes dados foram avaliados mas não encontrados.

ASV versus ventilação com binível em pacientes com apneia central do sono induzida por CPAP

Em curto prazo, a ASV pode reduzir ligeiramente o IAH central (DM -8,70, IC 95% -11,42 a -5,98; 1 estudo; 30 participantes), em comparação com a ventilação com binível. Não foram relatados dados sobre eventos adversos e não está claro se estes dados foram avaliados mas não encontrados.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina P. Nunes Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com

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