Inibidores da colinesterase para demências mais raras associadas com doenças neurológicas

Existem várias demências mais raras, como a doença de Huntington (DH), a arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL), a demência frontotemporal (DFT), a demência da esclerose múltipla (EM) e a paralisia supranuclear progressiva (PSP). Um grupo de substâncias químicas conhecido como ´inibidores da colinesterase´ é considerado a primeira linha de fármacos para tratar a doença de Alzheimer e algumas outras demências. Os inibidores da colinesterase poderiam também promover melhora clínica em pacientes com demências mais raras associadas com doenças neurológicas.

Incluímos nesta revisão oito ensaios clínicos randomizados envolvendo 567 participantes. Todos os pacientes receberam inibidores da colinesterase ou um placebo. A qualidade metodológica da maioria dos estudos era moderada. Alguns dos resultados da revisão foram baseados em apenas um estudo. Não encontramos nenhum resultado para pacientes com PSP. Além disso, alguns estudos tinham poucos participantes. O efeito benéfico dos inibidores da colinesterase nas funções cognitivas foi observado apenas em poucos testes cognitivos funcionais feitos em pacientes com DH, CADASIL e EM. Os inibidores da colinesterase não melhoraram significantemente o nível cognitivo, as atividades de vida diária, nem a qualidade de vida dos pacientes com estas doenças. Para todas as doenças, o grupo placebo teve significativamente menos efeitos colaterais gastrointestinais (náusea, diarreia e vômito) do que o grupo que recebeu a medicação. Não existe evidência indicando que os inibidores da colinesterase sejam eficazes para estas doenças.

Conclusão dos autores: 

A maioria dos estudos tinha tamanho amostral pequeno e alguns dos resultados foram baseados em apenas um estudo. Não foi possível combinar dados para pacientes com DH, CADASIL e DFT e não encontramos dados para pacientes com PSP. Existe evidência inconclusiva quanto à eficácia dos inibidores da colinesterase nas funções cognitivas e atividades de vida diária de pacientes com DH, CADASIL, EM, PSP e DFT. O uso de inibidores da colinesterase está associado com maior risco de efeitos colaterais gastrointestinais do que o placebo.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As demências mais raras incluem a doença de Huntington (DH), a arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL), a demência frontotemporal (DFT), a demência da esclerose múltipla (EM) e a paralisia supranuclear progressiva (PSP). Os inibidores da colinesterase, incluindo a donepezila, a galantamina e a rivastigmina, são os fármacos de primeira linha para a doença de Alzheimer e outras demências, como a demência da doença de Parkinson. Acredita-se que os inibidores da colinesterase inibem a acetilcolinesterase (AChE), a enzima que degrada o neurotransmissor acetilcolina. Os inibidores da colinesterase poderiam também promover melhora clínica em pacientes com demências mais raras associadas com doenças neurológicas.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia e segurança dos inibidores da colinesterase para pacientes com demência ou comprometimento cognitivo associados a doenças neurológicas.

Estratégia de busca: 

Em agosto de 2013, fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS. Também fizemos buscas em várias plataformas de registros de ensaios clínicos e em fontes de literatura cinzenta.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) duplo-cegos e controlados que compararam a eficácia dos inibidores da colinesterase atualmente comercializados no tratamento das demências mais raras associadas com doenças neurológicas.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, trabalhando de forma independente, avaliaram a elegibilidade e a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Seguimos a metodologia padrão da Colaboração Cochrane.

Resultados principais: 

Incluímos 8 ECRs envolvendo 567 participantes. Seis estudos utilizaram grupos paralelos. Os outros dois tinham um período de tratamento aberto seguido de uma fase randomizada. Todos estudos eram duplo cegos e tinham sigilo de alocação adequado. Porém, a maioria dos estudos tinha um pequeno tamanho amostral. Todos estudos utilizaram placebo no grupo controle. Fizemos metanálises para alguns desfechos em pacientes com EM. Para todas outras doenças, apresentamos os resultados de forma narrativa.

Dois estudos incluíram pacientes com DH. Um deles relatou que o uso de inibidores da colinesterase no curto prazo não teve efeito estatisticamente significativo na parte cognitiva da Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS-Cog; 1 estudo, WMD 1,00, IC 95% -1,66 a 3,66, P = 0,46; evidência de baixa qualidade), no Unified Huntington's Disease Rating Scale (UHDRS) Verbal Fluency Teste (1 estudo, WMD -1,20, IC 95% -7,97 a 5,57, P = 0,73; evidência de baixa qualidade), ou no teste UHDRS Symbol Digit Modalities (SDMT; 1 estudo, WMD 2,70, IC 95% -0,95 a 6,35, P = 0,15; evidência de baixa qualidade), nem em outros testes psicométricos. O outro estudo relatou que o uso de inibidores da colinesterase no médio prazo melhorou os resultados no teste de fluência verbal (1 estudo, WMD 6,43, IC 95% 0,66 a 12,20, P = 0,03; evidência de qualidade moderada) e no California Verbal Learning Test – segunda edição (CVLT-II) Recognition Task (1 estudo, WMD 2,42, IC 95% 0,17 a 4,67, P = 0,04; evidência de qualidade moderada). Não houve diferença estatística entre os grupos no SDMT (1 estudo, WMD -0,31, IC 95% -7,77 a 7,15, P = 0,94; evidência de qualidade moderada ), no CVLT-II tentativas 1-5 (1 estudo, WMD -2,09, IC 95% -11,65 a 7,47, P = 0,67; evidência de qualidade moderada), na evocação após intervalo curto (1 estudo, WMD 0,35, IC 95% -2,87 a 3,57, P = 0,83; evidência de qualidade moderada), ou na evocação após intervalo longo (1 estudo, WMD -0,14, IC 95% -3,08 a 2,80, P = 0,93; evidência de qualidade moderada), nem nos outros testes psicométricos.

Quatro estudos incluíram pacientes com EM. Um deles não encontrou diferenças entre os inibidores da colinesterase (curto prazo) e o grupo placebo no escore de memória geral da escala de memória de Wechsler (1 estudo, WMD 0,90, IC 95 % -0,52 a 2,32, P = 0,22; evidência de baixa qualidade). Os outros três estudos relataram que, no médio prazo, os inibidores da colinesterase melhoram a cognição avaliada pelo clínico (2 estudos, OR 1,96, IC 95% 1,06 a 3,62, P = 0,03; evidência de alta qualidade). Entretanto, para outros aspectos da mudança cognitiva, o efeito do tratamento foi incerto: Selective Reminding Test (3 estudos, WMD 1,47, IC 95% -0,39 a 3,32, P = 0,12; evidência de alta qualidade), impressão do paciente de alteração da memória (2 estudos, OR 1,67, IC 95% 0,93 a 3,00, P = 0,08; evidência de alta qualidade) e mudança cognitiva (1 estudo, OR 0,95, IC 95% 0,45 a 1,98, P = 0,89; evidência de alta qualidade), impressão do clínico de alteração da memória (1 estudo, OR 1,50, IC 95% 0,59 a 3,84, P = 0,39; evidência de qualidade moderada), outros testes psicométricos, e atividades de vida diária- impacto reportado pelo paciente nas atividades da esclerose múltipla (1 estudo, WMD -1,18, IC 95% -3,02 a 0,66, P = 0,21; evidência de baixa qualidade).

Um estudo em pacientes com CADASIL encontrou um efeito benéfico do inibidor da colinesterase na Executive interview e no Trail Making Test partes A e B. O impacto dos inibidores da colinesterase foi incerto no escore vascular da ADAS-Cog (1 estudo, WMD 0,04, IC 95% -1,57 a 1,65, P = 0,96, evidência de alta qualidade), no Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes (1 estudo, WMD -0,09, IC 95 % -0,48 a 0,03, P = 0,65, evidência de alta qualidade), no Disability Assessment for Dementia Scale (1 estudo, WMD 0,58, IC 95 % -2,72 a 3,88, P = 0,73; evidência de qualidade moderada), e em outras medidas.

Um estudo incluiu pacientes com DFT. Este estudo consistia de um período de tratamento aberto seguido de uma fase de ECR duplo-cego e placebo controlado. O estudo não avaliou nenhum dos desfechos primários.

O efeito colateral mais frequente, em todos estudos, foi o surgimento de sintomas gastrointestinais. Para todas as condições, comparado com o grupo tratado, o grupo placebo teve significativamente menos náuseas (6 estudos, 44/257 vs. 22/246, OR 2,10, IC 95% 1,22 a 3,62, P = 0,007; evidência de alta qualidade), diarreia (6 estudos, 40/257 vs. 13/246; OR 3,26, IC 95% 1,72 a 6,19, P = 0,0003;evidência de qualidade moderada) e vômitos (3 estudos, 17/192 vs. 3/182, OR 5,76, IC 95% 1,67 a 19,87, P = 0,006, evidência de qualidade moderada).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Carlos Eduardo Mantese). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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