Comparação entre dois tipos de anticoagulantes, inibidores do fator Xa e antagonistas da vitamina K, para prevenir coágulos sanguíneos em pessoas com fibrilação atrial

Pergunta da revisão

Comparamos os benefícios e danos de dois tipos de anticoagulantes (inibidores do fator Xa e antagonistas da vitamina K) em pessoas com fibrilação atrial. Os anticoagulantes são remédios que “afinam o sangue”.

Introdução

Pessoas com fibrilação atrial, um problema que causa batimentos irregulares do coração, têm maior risco de formar coágulos sanguíneos. Esses coágulos podem bloquear os vasos sanguíneos e causar lesões graves no cérebro (derrame, também conhecido como AVC) ou em outros órgãos. Várias diretrizes recomendam que as pessoas com fibrilação atrial sejam tratadas com anticoagulantes, como os inibidores do fator Xa ou os antagonistas da vitamina K (por exemplo, a warfarina), porque esses remédios podem prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Porém, esses remédios podem ter efeitos colaterais graves como hemorragias (por exemplo, no cérebro) que podem causar sequelas graves ou mesmo levar a pessoa a morrer.

Características do estudo

Em 29 de agosto de 2017 fizemos buscas em várias bases de dados para encontrar estudos publicados sobre esse assunto. Incluímos 13 estudos na revisão. Esses estudos envolveram 67.688 pessoas com fibrilação atrial que receberam ou um inibidor do fator Xa, ou um antagonista da vitamina K. Todas as pessoas incluídas nos estudos eram adultos e, em média, tinham entre 65 e 74 anos de idade. Aproximadamente um terço eram mulheres.

Principais resultados

Verificamos que o uso dos inibidores do fator Xa, quando comparado com a warfarina (usada como controle em todos os estudos) reduziu o número de derrames em pessoas com fibrilação atrial. Porém, esta redução foi pequena. Em comparação com a varfarina, os inibidores do fator Xa também parecem reduzir o número de hemorragias graves (incluindo aquelas no cérebro) e o número de pessoas que morrem por qualquer causa.

Qualidade da evidência

A qualidade da evidência foi considerada moderada à alta. No geral, os estudos incluídos na revisão tinham um grande ou muito grande número de participantes. Os resultados dos estudos maiores foram semelhantes, em geral. Isso dá força aos nossos achados. Finalmente, estamos confiantes de que incluímos todos os estudos relevantes em nossa revisão e não perdemos nenhum estudo importante.

Conclusão dos autores: 

Em pessoas com fibrilação atrial, o tratamento com inibidores do fator Xa, comparado com a warfarina, reduz significativamente o número de AVCs e eventos embólicos sistêmicos. Porém, o efeito absoluto dos inibidores do fator Xa comparado com o tratamento com warfarina é pequeno. O uso dos inibidores do fator Xa, comparado com a warfarina, também reduz o número de morte por todas as causas e de hemorragias intracranianas graves. Porém, a evidência para a redução das hemorragias graves é menos robusta.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Os inibidores do fator Xa e antagonistas da vitamina K são atualmente recomendados nas diretrizes de tratamento para prevenir AVC e eventos embólicos sistêmicos em pessoas com fibrilação atrial. Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane publicada anteriormente em 2013.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade e segurança do tratamento com inibidores do fator Xa versus antagonistas da vitamina K na prevenção de eventos embólicos cerebrais ou sistêmicos em pessoas com fibrilação atrial.

Métodos de busca: 

Fizemos buscas nos registros de ensaios clínicos dos grupos Cochrane Stroke e Heart (setembro de 2016), no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (agosto de 2017), MEDLINE (1950 a abril de 2017) e Embase (1980 a abril de 2017). Também contatamos empresas farmacêuticas, os autores e os patrocinadores dos estudos relevantes publicados. Utilizamos dados de desfecho das autorizações de comercialização que foram submetidas às autoridades reguladoras da Europa e dos EUA das seguintes drogas: apixabana, edoxabano e rivaroxabana.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECRs) que compararam diretamente os efeitos do tratamento de longo prazo (com duração superior a quatro semanas) com inibidores do fator Xa versus antagonistas da vitamina K para prevenir embolia cerebral e sistêmica em pessoas com fibrilação atrial.

Coleta dos dados e análises: 

O desfecho primário de eficácia foi o desfecho combinado de AVC e eventos embólicos sistêmicos. Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, extraíram dados e avaliaram a qualidade dos estudos e seus riscos de viés. Calculamos uma estimativa ponderada do efeito de tratamento típico em todos os estudos usando o odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95% usando um modelo de efeito fixo. Em caso de heterogeneidade moderada ou alta dos efeitos do tratamento, usamos o modelo de efeitos aleatórios para comparar os efeitos globais do tratamento. Também fizemos uma análise de sensibilidade pré-especificada excluindo os ECRs abertos.

Principais resultados: 

Incluímos os dados de 67.688 participantes randomizados em 13 ECRs. Os estudos incluídos compararam diretamente a warfarina com dose ajustada versus apixabana, betrixabana, darexabana, edoxabano, idraparinux, idrabiotaparinux, ou rivaroxabana. A maioria dos dados incluídos (aproximadamente 90%) era de comparações com apixabana, edoxabano e rivaroxabana.

Todos os estudos incluídos relataram o desfecho primário de eficácia combinado de todos os AVCs (tanto isquêmicos como hemorrágicos) e eventos embólicos sistêmicos não relacionados ao sistema nervoso central. O tratamento com um inibidor do fator Xa diminuiu significativamente o número de AVCs e eventos embólicos sistêmicos em comparação com a warfarina em doses ajustadas em participantes com fibrilação atrial: OR 0,89, IC 95% 0,82 a 0,97, 13 estudos, 67.477 participantes, evidência de alta qualidade.

O tratamento com um inibidor do fator Xa, comparado com a warfarina, reduziu significativamente o número de hemorragias graves: OR 0,78, IC 95% 0,73 a 0,84, 13 estudos, 67.396 participantes, evidência de qualidade moderada. Porém, houve heterogeneidade alta e estatisticamente significativa (I2 = 83%). Quando repetimos esta análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios, não houve uma diminuição estatisticamente significativa no número de hemorragias graves (OR 0,88, IC 95% 0,66 a 1,17). A análise de sensibilidade pré-especificada excluindo os ECRs abertos mostrou que o tratamento com um inibidor do fator Xa, comparado com a warfarina, reduziu significativamente o número de hemorragias graves (OR 0,75, IC 95% 0,69 a 0,81). Porém, essa metanálise também teve alta heterogeneidade (I2 = 72%). A mesma análise de sensibilidade usando um modelo de efeitos aleatórios também mostrou uma diminuição estatisticamente significativa no número de sangramentos graves em participantes tratados com inibidores do fator Xa (OR 0,76, IC 95% 0,60 a 0,96).

O tratamento com um inibidor do fator Xa, comparado com a warfarina, reduziu significativamente o risco de hemorragias intracranianas (OR 0,50, IC 95% 0,42 a 0,59, 12 estudos, 66.259 participantes, evidência de alta qualidade). Houve heterogeneidade moderada, porém estatisticamente significativa (I2 = 55%). A análise de sensibilidade pré-especificada excluindo os ECRs abertos mostrou que o tratamento com um inibidor do fator Xa, comparado com a warfarina, reduziu significativamente o número de hemorragias intracranianas (OR 0,47, IC 95% 0,40 a 0,56), com heterogeneidade baixa, não estatisticamente significativa (I2 = 27%).

O tratamento com um inibidor do fator Xa, comparado com a warfarina, também reduziu significativamente a mortalidade por todas as causas (OR 0,89, IC 95% 0,83 a 0,95, 10 estudos, 65.624 participantes, evidência de qualidade moderada).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Henrique Ribeiro Pessoa Cavalcanti e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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