Terapia para tratar a infecção pelo HIV em gestantes que precisam de tratamento para sua própria saúde

Gestantes infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) muitas vezes precisam de tratamento com a terapia antirretroviral (ART) para sua saúde. Em todo o mundo, a transmissão materna infantil (MTCT) é a principal forma pela qual os bebês adquirem a infecção pelo HIV. O tratamento de gestantes infectadas pelo HIV com ART diminui o risco de transmissão do HIV para os bebês. É possível diminuir o risco de MTCT para apenas 1-2% com o uso de medicamentos antirretrovirais, cesariana antes do início do trabalho de parto e evitando a amamentação. Quando mulheres que precisam de tratamento do HIV para sua própria saúde engravidam, precisamos saber qual é o tratamento mais efetivo, qual é o impacto dos medicamentos sobre a MTCT do HIV e quais são as possíveis complicações da terapia  para a mãe e para o feto.

Conclusão dos autores: 

Em gestantes com infecção pelo HIV elegíveis para ART, o uso de ARTs é uma forma segura e efetiva de induzir supressão virológica materna, de diminuir a mortalidade neonatal e de reduzir a MTCT. Os esquemas específicos com AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r e AZT/3TC/ABC reduzem a MTCT. São necessários mais estudos sobre a utilização de esquemas específicos e seus perfis de efeitos colaterais maternos e infantil.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Esta revisão sistemática avalia a terapia antirretroviral (ART) no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes elegíveis para receber ART. Em todo o mundo, a transmissão materna infantil (MTCT) é a principal forma pela qual os bebês adquirem a infecção pelo HIV. A MTCT pode se dar em três momentos do ciclo gravídico-puerperal: na fase intrauterina, durante o parto e durante o aleitamento materno. As estratégias para reduzir a MTCT se concentram nesses períodos de exposição e incluem o tratamento materno e do bebê com ART, a cesariana antes do início do trabalho de parto ou da rotura das membranas, e a proibição completa do aleitamento materno. Com o uso combinado dessas intervenções, o risco da MTCT cai para 1-2%. Portanto, a ART para mães que precisam do tratamento do HIV para sua própria saúde também desempenha um papel significativo na redução da MTCT.

Esta revisão faz parte de uma série de revisões sistemáticas realizadas para subsidiar a atualização das diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2006 sobre " Drogas antirretrovirais para tratar gestantes e para prevenir a infecção de bebês pelo HIV" e "Terapia Antiretroviral (ART) para infecções pelo HIV em adultos e adolescentes." Os achados dessas revisões foram discutidas por especialistas, partes interessadas e representantes de países em uma reunião de diretrizes realizada pela OMS em 2009. A diretriz preliminar produzida pela OMS em 2009 com “orientações rápidas" sobre ART para adultos e adolescentes recomenda que todos os adultos com infecção pelo HIV e contagem de CD4 < 350 células/mm3 devam ser tratados durante todas suas vidas. Estas recomendações aplicam-se também para as gestantes infectadas pelo HIV e valorizam muito a ART precoce como sendo benéfica para a saúde materna. Esta orientação preliminar também visa minimizar os efeitos colaterais para as mães e seus bebês.

Objetivos: 

Nosso objetivo foi avaliar a literatura atual sobre o tratamento do HIV em gestantes clinicamente ou imunologicamente elegíveis para ART. Esta revisão inclui também uma avaliação sobre quando iniciar a terapia levando em consideração os parâmetros laboratoriais e/ou idade gestacional. Ela também inclui uma análise de quais medicamentos antirretrovirais específicos devem ser dados para mulheres que ainda não estejam recebendo ART e quais agentes devem ser mantidos para as mulheres que engravidam e que já estão recebendo ART.

Estratégia de busca: 

Em junho de 2009 realizamos buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: "CENTRAL", EMBASE, PubMed, LILACS e Web of Science/Web of Social Science. Fizemos também uma busca manual nas listas de referência de todos estudos e revisões relevantes identificados. Revisamos os resumos de conferências importantes. Entramos em contato com especialistas da área para localizar estudos adicionais. A estratégia de busca foi iterativa.

Critérios de seleção: 

Selecionamos ensaios clínicos randomizados controlados e estudos observacionais que incluíam gestantes infectadas pelo HIV elegíveis para ART de acordo com os critérios definidos pelo comitê de diretrizes da OMS. Os estudos foram incluídos na revisão sistemática quando tinham um grupo de comparação claramente definido e quando a intervenção envolvia ART tripla. Para ser incluído, o estudo devia descrever claramente cada medicamento do esquema ART.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhado de forma independente, avaliaram a relevância dos estudos identificados para possível inclusão. A seguir os autores extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Para cada estudo incluído, calculamos o risco relativo (RR) e o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) da intervenção em relação ao grupo de comparação, para cada um dos desfechos relevantes.

Resultados principais: 

Não identificamos ensaios clínicos randomizados ou estudos observacionais que avaliaram quando iniciar ART , em termos de parâmetros laboratoriais e/ou idade gestacional, em gestantes ART-elegíveis. A literatura atualmente disponível também não analisou quais medicamentos da ART devem ser mantidos nas mulheres ART-elegíveis que engravidam. Também não encontramos ensaios clínicos randomizados que avaliaram a mortalidade a longo prazo de gestantes HIV-positivas em uso de ART para sua própria saúde, nem sobre a eficácia virológica ou clínica a longo prazo da ART usada para seu tratamento. Para avaliar a eficácia da introdução de esquemas antirretrovirais específicos em mulheres que ainda não estavam recebendo ART, utilizamos desfechos substitutos para a mortalidade a longo prazo e eficácia virológica e clínica (como por exemplo, MTCT e transmissão do HIV ou morte do bebê).

Três ensaios clínicos randomizados e seis estudos observacionais foram selecionados. Nenhum estudo avaliou a mortalidade materna comparativa, nem qual esquema deve ser continuado em mulheres que já estavam em uso de ART ou quais parâmetros laboratoriais e idade gestacional usar para iniciar a terapia. Em uma população em aleitamento materno, o uso da zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e lopinavir/ritonavir (LPV-r) introduzido entre a 28ª e a 36ª semana de gestação reduziu a transmissão do HIV para os bebês ou seu risco de morte aos 12 meses de vida, quando comparado com um esquema de curta duração (RR 0,64, 95% IC: 0,44-0,92) (deVincenzi, 2009). Em uma população recebendo aleitamento misto, a introdução do AZT, 3TC e nevirapina (NVP) na 34a semana de gravidez reduziu a transmissão do HIV para os bebês ou seu risco de morte aos 7 meses de vida, quando comparado com um esquema de curta duração, (0,39 RR, 95% IC: 0,12-0,85) (Bae, 2008).

No estudo de Mma Bana (um ensaio clínico randomizado em uma população em aleitamento materno) não houve diferença entre os braços que receberam AZT/3TC/LPV-r versus AZT, 3TC e abacavir (ABC) (0,17 RR, 95% IC: 0,02-1,44) na taxa de MTCT aos 6 meses de vida (Shapiro, 2009). Ambos os esquemas também tiveram 92-95% de eficácia na supressão virológica no momento do parto e durante o período de amamentação. No estudo Kesho Bora, com mulheres que amamentavam, foi observada uma diferença significativa na MTCT aos 12 meses de vida entre o grupo que iniciou AZT/3TC/LPV-r entre 28 e 36 semanas de gestação e aquele que recebeu um esquema de curto duração (RR 0,58, 95% IC: 0,34-0.97) (deVincenzi, 2009). A taxa de MTCT também diminuiu significativamente quando AZT/3TC/NVP foi iniciado no 7º mês, comparado com um esquema de curta duração, em um estudo de intervenção alimentar (RR 0,15, 95% IC: 0,04-0,62) (Bae, 2008). O mesmo também ocorreu no 12º mês de vida, em outro estudo envolvendo uma população que foi aconselhada a usar aleitamento materno exclusivo ou artificial (0,14 RR, IC: 0,04-0,47) (Ekouevi, 2008).

No estudo de Mma Bana houve aumento no risco de prematuridade (RR 1,52, IC: 1,07-2,17) entre os bebês no grupo das mulheres que receberam AZT/3TC/LPV-r comparado com o grupo que recebeu AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009). No estudo Ekouevi 2008, houve maior taxa de bebês com baixo peso no grupo que recebeu AZT/3TC/NVP começando com 24 semanas em comparação com o grupo que recebeu tratamento de curta duração começando entre 32 e 36 semanas (1,81 RR, 95% IC: 1.09-3,0). Em Tonwe-ouro 2007 houve aumento na taxa de eventos adversos maternos graves no grupo que recebeu AZT/3TC/NVP em comparação com o grupo que recebeu tratamento de curta duração (RR 25,33, IC 1,49-340,51).

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