Efetividade e custo-efetividade dos cuidados paliativos domiciliares para adultos com doenças avançadas e seus cuidadores

Quando se depara com a possibilidade de morrer com uma doença avançada, a maioria das pessoas prefere morrer em casa. Mas, na maioria dos países, os pacientes provavelmente morrerão em um hospital. Nós revisamos todos os estudos conhecidos que avaliaram os cuidados paliativos domiciliares, isto é, cuidados domiciliares oferecidos por equipes de saúde experientes e especializadas no controle de uma ampla gama de problemas relacionados a doenças avançadas, como sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Nós queríamos ver como esses serviços afetam as chances de as pessoas morrerem em casa e também outros aspectos importantes para o paciente que caminha para o final de vida, como controle de sintomas dolorosos e angústia dos familiares. Nós também comparamos o impacto desse tipo de cuidado nos custos. Com base em 23 estudos envolvendo 37.561 pacientes e 4.042 familiares, descobrimos que, quando alguém com uma doença avançada recebe cuidados paliativos domiciliares, isso aumenta em pelo menos duas vezes sua chance de morrer em casa. Os cuidados paliativos domiciliares também ajudam a reduzir os sintomas que os pacientes podem vir a sentir, sem piorar o luto dos familiares depois que o paciente morre. Diante dessa constatação, os cuidados paliativos domiciliares deveriam ser oferecidos aos pacientes que desejam morrer em casa. Ainda existe a possibilidade de melhorar os cuidados paliativos domiciliares e seus benefícios para os pacientes e familiares sem aumentar custos.

Conclusão dos autores: 

O resultado fornece evidência clara e confiável de que os cuidados paliativos domiciliares melhoram a chance de morrer em casa e reduzem os sintomas dos pacientes, especialmente daqueles com câncer, sem modificar o luto dos cuidadores. Isso justifica o fornecimento dos cuidados paliativos domiciliares para pacientes que desejam morrer em casa. Precisamos de mais estudos para avaliar custo-efetividade, principalmente para pessoas com doenças não malignas. Novos estudos também precisam analisar o local onde ocorre a morte e os desfechos apropriados que sejam sensíveis e específicos para essa população e também comparar diferentes modelos de cuidados paliativos domiciliares com um número maior de participantes.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Existe bastante evidência de que, se pudessem escolher, mais da metade das pessoas prefereriam ser cuidadas e morrer em casa. No entanto, apesar dos melhores esforços e políticas, em muitos países, apenas um terço ou menos das mortes acontecem em casa.

Objetivos: 

1. Quantificar o efeito dos cuidados paliativos domiciliares para adultos com doenças avançadas e seus familiares cuidadores, quanto à probabilidade do paciente morrer em casa; 2. Avaliar a efetividade clínica dos cuidados paliativos domiciliares sobre outros desfechos relacionados aos pacientes e seus cuidadores, como controle de sintomas, qualidade de vida, satisfação com o cuidado e angústia do cuidador; 3. Comparar os custos e uso de recursos associados a esse tipo de cuidado; 4. Avaliar criticamente e resumir as evidências existentes sobre custo-efetividade.

Estratégia de busca: 

Nós pesquisamos 12 bases de dados eletrônicas até novembro de 2012. Nós verificamos as referências de todos os estudos incluídos, 49 revisões sistemáticas relevantes, 4 livros-texto importantes e resumos de congressos recentes. Entramos em contato com 17 especialistas e pesquisadores para obter dados não publicados.

Critérios de seleção: 

Nós incluímos ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos controlados antes e depois e estudos de série interrompida que avaliaram o impacto dos cuidados paliativos domiciliares em desfechos para adultos com doenças avançadas ou seus familiares cuidadores, ou para ambos.

Coleta dos dados e análises: 

Um autor avaliou os títulos e resumos identificados. Dois autores avaliaram, de forma independente, os estudos potencialmente relevantes e sua qualidade metodológica e extraíram os dados. Nós realizamos metanálises quando isso foi apropriado e calculamos o número necessário para tratar para obter um benefício (NNTB) para o desfecho primário morte em casa.

Resultados principais: 

Nós identificamos 23 estudos (16 ensaios clínicos randomizados, sendo 6 de alta qualidade), incluindo 37.561 participantes e 4.042 cuidadores familiares, em sua maioria com câncer avançado, mas também com insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, HIV/AIDS e esclerose múltipla, entre outras doenças. A metanálise mostrou maior probabilidade de morrer em casa (razão de chances, OR, de 2,21, com intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 1,31 a 3,71; Z = 2,98, valor de P = 0,003; chi2 = 20,57, 6 graus de liberdade, df = 6, P = 0,002; I2 = 71%; NNTB = 5, 95% CI 3 a 14 (7 estudos com 1.222 participantes, 3 de alta qualidade) entre as pessoas que recebem cuidados paliativos em casa, comparadas com as que não recebem. Além disso, uma síntese narrativa mostrou evidência de um pequeno, porém significativo, efeito benéfico dos cuidados paliativos domiciliares comparado com cuidado usual na redução dos sintomas para os pacientes (3 estudos, 2 de alta qualidade e 1 ensaio controlado antes e depois com 2.107 participantes), mas nenhum efeito no luto do familiar cuidador (3 ensaios clínicos randomizados, sendo 2 de alta qualidade e 1 ensaio controlado antes e depois com 2.113 familiares). As evidências com relação a custo-efetividade (6 estudos) ficaram inconclusivas.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Carolina de Oliveira Cruz)

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