Estratégias invasivas de rotina versus estratégias conservadoras para pessoas com angina instável e infarto do agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST na era do stent

Introdução

Pessoas com dor torácica prolongada ou recorrente podem ter uma condição chamada angina instável (AI). Outra possibilidade é que esses sintomas sejam causados por um tipo de infarto agudo do miocárdio (IAM) conhecido como IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Existem duas estratégias de tratamento para as pessoas com essas duas condições: a estratégia invasiva de rotina ou a estratégia conservadora (também conhecida como estratégia ´invasiva seletiva´). A primeira estratégia consiste na inserção de um cateter (um tubo longo e flexível) nas coronárias (as artérias responsáveis pela irrigação do músculo cardíaco). O principal objetivo da inserção deste cateter (procedimento denominado angiografia coronariana) é identificar espessamentos e endurecimentos nas coronárias. Se os médicos encontrarem um estreitamento importante ou uma placa complicada em uma coronária, eles podem dilatar essa artéria usando um balão inflável que permite ampliar o calibre do vaso onde ele está estreito, melhorando assim o fluxo sanguíneo. Depois dessa dilatação, os médicos inserem um stent (tubinho) metálico nesse trecho da artéria para que ela permaneça aberta. Em alguns casos, não é possível realizar esse procedimento no trecho do vaso com estreitamento e o paciente precisará fazer uma cirurgia de bypass (revascularização miocárdica). Na estratégia conservadora, os doentes inicialmente recebem remédios e apenas aqueles que continuam com dor torácica ou que tenham estreitamento das coronárias em testes não invasivos (como o teste de esforço ou exames de imagem) fazem a angiografia coronariana e a revascularização, se for necessário. Nesta revisão da Cochrane, os pesquisadores examinaram as evidências disponíveis para saber qual seria a melhor estratégia de tratamento.

Características do estudo

Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (um tipo de estudo) que compararam a estratégias invasiva de rotina versus a estratégia conservadora em pacientes com AI e IAMSSST na era do stent. Pesquisamos a literatura disponível até 25 de agosto de 2015.

Principais resultados

Esta versão da revisão tem oito estudos, com um total de 8915 participantes. Cinco desses estudos já haviam sido incluídos na versão de revisão publicada em 2010; três estudos são novos. No conjunto, 4545 participantes com AI ou IAMSSST foram tratados com a estratégia invasiva e 4370 com a estratégia conservadora. Não houve diferença entre a estratégia invasiva versus a estratégia conservadora para os riscos de morte por todas as causas, ou morte ou IAM não fatal. Os pacientes tratados com a estratégia invasiva tiveram menos risco de angina refratária, re-hospitalização e novo infarto do que os pacientes tratados com a estratégia conservadora. Porém, os pacientes tratados com a estratégia invasiva tiveram maior risco de infarto relacionado ao procedimento e complicações hemorrágicas.

Qualidade da evidência para os desfechos primários

Nesta versão da revisão, a qualidade da evidência variou de baixa a moderada. A qualidade da evidência foi considerada baixa devido ao alto risco de viés e incerteza sobre o efeito do tratamento. A qualidade da evidência foi considerada moderada devido ao alto risco de viés.

Conclusões

Permanece o debate sobre qual é a melhor estratégia de tratamento para esses pacientes. A estratégia invasiva reduz a incidência de dor torácica e re-hospitalização. Além disso, o seguimento de longo prazo dos pacientes (realizado em três estudos) sugere que essa estratégia reduz o risco de infarto nos primeiros três a cinco anos após o primeiro evento. Por outro lado, a estratégia invasiva também está associada ao dobro do risco de infarto durante ou logo após o tratamento inicial, bem como ao aumento do risco de sangramento. Em resumo, os estudos publicados sugerem que a estratégia invasiva pode ser especialmente benéfica para os pacientes com alto risco de eventos recorrentes. Por outro lado, para os pacientes com baixo risco de eventos recorrentes, a estratégia invasiva pode trazer mais danos do que benefícios.

Conclusão dos autores: 

As evidências não indicam diferenças entre as duas intervenções (estratégia invasiva versus conservadora) no risco de morte por todas as causas, ou infarto não fatal/morte com 6 até 12 meses, em pacientes com AI/IAMSSST. A estratégia invasiva, comparada à estratégia conservadora, reduz o risco de novo infarto, angina refratária e re-hospitalização no seguimento de 6 a 12 meses. Porém, a estratégia invasiva está associada a um risco relativamente alto (quase o dobro do risco) de infarto relacionado ao procedimento e de complicações hemorrágicas. A análise dos resultados provenientes dos ECRs publicados e incluídos nesta revisão apoiam a conclusão de que a estratégia conservadora (invasiva seletiva) baseada na avaliação do risco do paciente ter eventos recorrentes é a abordagem preferida para os casos de AI/IAMSSST.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Os pacientes com angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) são tratados com uma combinação de terapia medicamentosa, angiografia invasiva e revascularização. Na atualidade existem dois tipos de abordagens: a estratégia ´invasiva de rotina´ e a estratégia ´invasiva seletiva´ (também conhecida como estratégia conservadora). Na primeira estratégia, todos os pacientes são submetidos à angiografia coronária logo após a admissão e, se indicado, à revascularização coronária. Na estratégia invasiva seletiva a abordagem inicial é apenas farmacológica e apenas os pacientes com sinais de isquemia miocárdica persistente são encaminhados para angiografia coronária. Existe incerteza quanto à qual das estratégias proporcionaria os melhores resultados para esses pacientes. Esta revisão da Cochrane é uma atualização de uma revisão publicada originalmente em 2006, para fornecer uma comparação robusta entre as duas estratégias no manejo precoce de pacientes com AI/ IAMSSST.

Objetivos: 

Avaliar os benefícios e danos associados ao uso de
1. Uma estratégia invasiva de rotina versus uma estratégia conservadora ou "invasiva seletiva" para o tratamento de pacientes com AI/IAMSSST na era do stent.
2. Uma estratégia invasiva de rotina com e sem antagonistas do receptor da glicoproteína IIb/IIIa versus uma estratégia conservadora para o tratamento de pacientes com AI/IAMSSST na era do stent.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas, sem restrição de idiomas, nas seguintes bases de dados por estudos publicados até 25 de agosto de 2015: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Cochrane Library, MEDLINE e EMBASE.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados prospectivos (ECR) que compararam estratégia invasiva versus estratégia conservadora ou "seletiva invasiva" em pacientes com AI/IAMSSST.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando em duplicata, avaliaram as referências e extraíram dados dos estudos. Fizemos análises por intenção de tratar e metanálises com modelo de efeitos aleatórios e calculamos estimativas de risco relativo (RR) com intervalos de confiança (IC) de 95%. Os desfechos primários foram morte por todas as causas, IAM fatal e não fatal, morte por todas as causas combinada ou AI não fatal, angina refratária, e re-hospitalização. Realizamos análises adicionais dos estudos que usaram antagonistas do receptor da glicoproteína IIb/IIIa de rotina. Avaliamos a heterogeneidade entre os estudos usando as estatísticas de Pearson (teste do Qui²) e do I². Usamos a abordagem GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para avaliar a qualidade da evidência. Usamos o sofware GRADE profiler (GRADEPRO) para importar dados do Review Manager 5.3 (Review Manager) para criar tabelas de Resumo dos Resultados (SoF).

Resultados principais: 

Incluímos oito ECRs com um total de 8915 participantes (4545 submetidos à estratégia invasiva e 4370 à conservadora). Esta versão da revisão incluiu três novos estudos e 1099 participantes. Não houve diferença significativa entre a estratégia invasiva comparada à estratégia conservadora quanto aos seguintes desfechos, avaliados aos 6 até 12 meses: risco de morte por todas as causas (RR 0,87, IC 95% 0,64 a 1,18; oito estudos, 8915 participantes; evidência de baixa qualidade), morte ou infarto não fatal (RR 0,93, IC 95% 0,71 a 1,2; sete estudos, 7715 participantes; evidência de baixa qualidade. Comparada à estratégia conservadora, a estratégia invasiva de rotina produziu uma redução significativa no risco dos seguintes desfechos, avaliados aos 6 até 12 meses: IAM (RR 0,79, IC 95% 0,63 a 1,00; oito estudos, 8915 participantes; evidência de qualidade moderada), angina refratária (RR 0,64, IC 95% 0,52 a 0,79; cinco estudos, 8287 participantes; evidência de qualidade moderada) e re-hospitalização (RR 0,77, IC 95% 0,63 a 0,94; seis estudos, 6921 participantes; evidência de qualidade moderada).

A estratégia invasiva, comparada à estratégia conservadora, aumentou significativamente o risco dos seguintes desfechos: sangramento (RR 1,73; IC 95% 1,30 a 2,31; seis estudos, 7584 participantes; evidência de qualidade moderada) e infarto relacionado ao procedimento (RR 1,87; IC 95% 1,47 a 2,37; cinco estudos, 6380 participantes; evidência de qualidade moderada).

Rebaixamos a qualidade da evidência para baixa devido ao alto risco de viés e à imprecisão das estimativas de efeito. Rebaixamos a qualidade da evidência para moderada devido ao alto riso de viés.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Joaquim Barreto Antunes e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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