Medicamentos antivirais utilizados como terapia protetora e preventiva para reduzir doenças e mortes associadas ao citomegalovírus em receptores de transplante de órgãos sólidos

O citomegalovírus (CMV, um herpesvírus) é o tipo mais comum de vírus detectado em pessoas que receberam transplantes de órgãos sólidos (rim, coração, fígado, pulmão e pâncreas). A doença causada pelo CMV é uma das principais causas de enfermidade e morte durante os primeiros seis a doze meses após o transplante. Existem duas estratégias principais para prevenir a doença por CMV: proteção e prevenção (profilaxia) de infecções virais para todos os receptores de órgãos usando drogas antivirais ou a "terapia preventiva" de receptores de órgãos que desenvolvem sinais de infecção por CMV durante exames de rotina.

Nós analisamos os benefícios e malefícios da profilaxia antiviral para prevenir a doença por CMV em pessoas receptoras de transplantes de órgãos sólidos. A evidência que encontramos mostra que algumas drogas antivirais (ganciclovir, valaciclovir e aciclovir) reduziram o risco de infecção por CMV, de morte devido à doença por CMV, de doenças causadas por herpes simplex e herpes zoster, de infecções bacterianas e de infecções por protozoários.

O uso de aciclovir, valaciclovir e ganciclovir parecem reduzir de forma consistente o risco de doença por CMV e de morte em todos as pessoas que receberam de transplante de coração, rim e fígado. Esses benefícios ocorrem tanto nos transplantados que já têm anticorpos contra o CMV como naqueles sem anticorpos que receberam um órgão de um doador com anticorpos para CMV. Esses benefícios também valem para as pessoas que receberam anticorpos antilinfocíticos, e os benefícios foram observados em todos os momentos avaliados. Observamos que o ganciclovir é mais eficaz do que o aciclovir e tão eficaz quanto o valganciclovir, que é atualmente a droga antiviral mais comumente usada para prevenir a doença por CMV em receptores de transplante.

O uso de profilaxia de longa duração foi mais eficaz do que o uso de medicamentos por apenas três meses nos pacientes com transplante renal e pulmonar. Mais estudos são necessários para se saber qual é a duração e qual é a dosagem ideal dos medicamentos antivirais para todos os receptores de transplantes de órgãos sólidos.

Conclusão dos autores: 

A profilaxia com drogas antivirais reduz a citomegalovirose e a mortalidade associada ao CMV em pacientes que receberam transplante de órgãos sólidos. Esses dados sugerem que a profilaxia com antivirais deve ser utilizada rotineiramente em pacientes CMV-positivos e em pacientes CMV-negativos que recebem transplantes de órgãos de pacientes CMV-positivos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O risco de infecção por citomegalovírus (CMV) nos pacientes que recebem transplantes de órgãos sólidos levou à utilização frequente de medicamentos profiláticos com objetivo de prevenir a síndrome associada com a infecção por CMV. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2005 e atualizada em 2008.

Objetivos: 

Avaliar os benefícios e riscos de medicamentos antivirais para prevenir a doença por CMV (citomegalovirose) e a mortalidade por todas as causas em receptores de transplante de órgãos sólidos.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos o MEDLINE, o EMBASE e o Cochrane Central Registry of Controlled Trials (CENTRAL) na Cochrane Library até fevereiro de 2004 para a primeira versão desta revisão. Pesquisamos o registro especializado Cochrane Renal Group até fevereiro de 2007, e até julho de 2011 para a primeira e esta segunda atualização da revisão. Não houve exclusão de idiomas.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios randomizados controlados (ECR) e ensaios quasi-randomizados comparando medicamentos antivirais versus placebo ou nenhum tratamento, comparando diferentes medicações antivirais e comparando diferentes regimes dos mesmos medicamentos antivirais em pacientes que receberam qualquer transplante de órgão sólido. Excluímos os estudos que avaliaram outras terapias preventivas.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores avaliaram independentemente a elegibilidade do estudo, o risco de viés e extraíram os dados. Os resultados foram apresentados como risco relativo (RR) ou diferenças de risco (RD) com intervalo de confiança de 95% (95% CI) para desfechos dicotômicos e pela diferença média (MD) com 95% CI para desfechos contínuos. Realizamos as análises estatísticas utilizando o modelo de efeitos aleatórios. Realizamos a análise de subgrupos e meta-regressão univariada utilizando verossimilhança restrita para estimar a variância entre estudos. Realizamos meta-regressão multivariada para investigar se os resultados eram alterados depois de se considerarem as diferenças de drogas utilizadas, órgão transplantado e a presença de anticorpos anti-CMV (status sorológico) do receptor no momento do transplante.

Resultados principais: 

Identificamos 37 estudos (4.342 participantes). Os parâmetros de risco de viés foram mal avaliados ou relatados na maioria dos estudos. Menos de 25% deles foram classificados como tendo baixo risco de viés para a geração da sequência de randomização, sigilo de alocação, cegamento e relato de desfecho seletivo.

A profilaxia com aciclovir, ganciclovir ou valaciclovir em comparação com placebo ou nenhum tratamento reduziu significativamente o risco de infecção por CMV (19 estudos; RR 0,42, 95% CI 0,34-0,52), infecção por CMV (17 estudos; RR 0,61, 95% CI 0,48-0,77 ), mortalidade por todas as causas (17 estudos; RR 0,63, 95% CI 0,43-0,92), principalmente devido à redução da mortalidade por citomegalovirose (7 estudos; RR 0,26, 95% CI 0,08-0,78). A profilaxia reduziu o risco de herpes simplex e herpes zoster, infecções bacterianas e por protozoários, mas não a infecção fúngica, rejeição aguda ou a perda do enxerto.

A meta-regressão não evidenciou diferença significativa no benefício relativo do tratamento (risco de citomegalovirose ou mortalidade por qualquer causa) por órgão transplantado ou status sorológico; nenhuma conclusão foi possível para pacientes negativos para o CMV que receberam órgãos negativos.

Disfunção neurológica foi mais comum nos pacientes que receberam ganciclovir e valaciclovir em comparação com placebo/nenhum tratamento. Nos estudos de comparação direta, o ganciclovir foi mais eficaz do que o aciclovir na prevenção da citomegalovirose (7 estudos; RR 0,37, 95% CI 0,23-0,60) e a leucopenia foi mais comum com o aciclovir. O valganciclovir e o ganciclovir IV foram tão eficazes como o ganciclovir oral. De acordo com três estudos pequenos, a eficácia e os efeitos adversos do valganciclovir/ganciclovir não diferiram do valaciclovir. A profilaxia de longo prazo reduziu significativamente o risco de citomegalovirose em comparação com três meses de profilaxia (2 estudos; RR 0,20, 95% CI 0,12-0,35). A leucopenia foi mais comum com a profilaxia de longo prazo, mas os efeitos adversos graves associados ao tratamento não diferiram entre os tratamentos de longo prazo e de três meses.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Michele Palmeira da Silva).

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