Contexto
A claudicação intermitente é uma dor tipo cãibra, na perna, que se desenvolve ao caminhar e alivia com o repouso. É causada pela chegada de sangue insuficiente aos músculos das pernas devido a aterosclerose (depósitos de gordura que limitam o fluxo sanguíneo através das artérias). Os doentes com claudicação ligeira a moderada são aconselhados a realizar caminhadas, deixar de fumar e reduzir os fatores de risco cardiovascular. Outros tratamentos incluem medicação antiagregante, pentoxifilina ou cilostazol, angioplastia (introdução de um balão dentro das artérias para as abrir) e cirurgia de bypass.
Estudos e resultados chave
Os autores desta revisão sistemática identificaram 32 ensaios clínicos controlados, que aleatorizaram 1835 adultos com dor estável nas pernas em diferentes braços de estudo: exercício físico, tratamento habitual ou placebo, ou outras intervenções (até Novembro 2016). Os autores analisaram os resultados num período de tempo de 2 semanas a 2 anos. O tipo de exercício físico variou desde treino de força até polestriding (caminhada com bastão, com um padrão de movimento semelhante ao ski) e exercícios dos membros superiores ou inferiores; em geral, as sessões supervisionadas ocorreram pelo menos duas vezes por semana. A qualidade dos estudos incluídos foi moderada, principalmente devido a ausência de informação relevante. Dez ensaios clínicos reportaram que, no grupo do exercício físico, a distância da caminhada sem dor e a distância máxima que os participantes conseguiram caminhar foi maior. A melhoria mantive-se até dois anos. O exercício físico não melhorou o índice de pressão arterial tornozelo-braço. Não foi observada evidência do efeito do exercício na morte ou necessidade de amputação porque os dados eram poucos. Os autores avaliaram a qualidade de vida usando o questionário SF-36 aos 3 e aos 6 meses. Aos três meses, os indicadores de qualidade de vida - "capacidade funcional", "vitalidade" e "aspetos físico" - melhoraram com o exercício, mas estes dados são limitados, já que apenas foram relatados em dois ensaios. Cinco estudos referiram melhoria da "pontuação do componente físico" e quatro estudos refeririam melhoria da "pontuação de saúde mental" após o exercício aos seis meses, com dois ensaios a reportar ainda melhoria na "função física" e "saúde geral". Todos os outros domínios não apresentaram melhoria 6 meses após o início do tratamento com exercício físico.
As comparações do exercício físico com medicação antiagregante, pentoxifilina, iloprost, vitamina E e compressão pneumática do pé e barriga da perna foram limitadas porque o número de ensaios clínicos e participantes identificados foi pequeno.
Qualidade da evidência
A presente revisão sistemática mostra que os programas de exercício físico parecem melhorar a distância máxima da caminhada para as pessoas consideradas aptas para a prática de exercício físico. Este benefício parece ser sustentado ao longo de dois anos. A evidência científica apresentada nesta revisão foi de qualidade moderada a alta. Embora as diferenças entre os ensaios clínicos fossem evidentes, as populações e os resultados são comparáveis em geral, e os achados são relevantes para doentes com claudicação intermitente. Os resultados combinados foram extraídos de amostras de grandes dimensões - mais de 300 participantes para a maioria dos resultados - usando métodos reprodutíveis.
Ler o resumo científico
Programas de exercício são relativamente baratos, uma opção de baixo risco quando comparados com outras terapias mais invasivas para dor nas pernas à deambulação (claudicação intermitente). Esta é uma atualização da primeira revisão publicada em 1998.
Objetivos
O objetivo primário desta revisão foi determinar se um programa de exercício em pessoas com claudicação intermitente (CI) é efetivo no alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida. Os objetivos secudários determinaram quando os exercicios foram efetivos na prevenção da deteriorização da doença subjacente, na redução dos eventos cardiosvasculares e na melhora da qualidade de vida
Métodos de busca
Para esta atualização,,a coordenadora de busca do grupo the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group pesquisou a base de dados Specialised Register (última busca em Setembro de 2013) e na CENTRAL (2013, fascículo 8).
Critério de seleção
Ensaios clínicos randomizados de regimes de exercícios em pessoas com CI devido à doença arterial periférica. Qualquer programa de exercicio ou regime utilizado em tratemento de claudicação intermitente foi incluído, como as caminhadas, saltos e corridas. A inclusão de ensaios clínicos não foi afetada pela duração, frequência ou intensidade dos programas de exercício. As medidas adotadas incluíram uma caminhada em esteira (tempo para o início de dor ou caminhada sem dor e tempo máximo de caminhada ou distância máxima de caminhada), índice tornozelo-braquial (ITB), qualidade de vida, morbidade ou amputação; não foram incluídos nesta revisão os ensaios clínicos que não relataram alguma dessas medidas.
Coleta dos dados e análises
Dois autores extraíram dados independentemente e avaliaram a qualidade dos ensaios clínicos.
Principais resultados
Onze estudos adicionais foram incluídos nesta atualização sendo que 30 ensaios clínicos preencheram os critérios de inclusão envolvendo no total de 1.816 participantes com dor estável nas pernas. O período de seguimento foi de duas semanas a dois anos. Os tipos de exercícios variaram de treinamento de força a PoleStriding (a forma de caminhar que usa músculos do corpo superior e inferior em um movimento contínuo semelhante ao esqui cross-country) e exercícios de membros superiores ou inferiores; geralmente sessões supervisionadas de pelo menos duas vezes por semana. Muitos dos ensaios clínicos usaram o teste de caminhada na esteira para uma das medidas do desfecho. A qualidade dos ensaios clínicos incluídos foi moderada,principalmente devido à ausência de informações relevantes. A maioria dos ensaios clínicos apresentou uma amostra pequena com 20 a 49 participantes. 20 ensaios clínicos compararam exercício com o cuidado habitual ou placebo; o restante dos ensaios clínicos compararam exercício com a medicação (pentoxifilina, iloprosta, agentes antiplaquetários e vitamina E) ou compressão pneumática das panturrilhas; pessoas com condições médicas diversas ou com outras limitações pré existentes para capacidade de exercício foram geralmente excluídas.
No geral, quando se considera o primeiro ponto de tempo em cada um dos estudos, o exercício melhorou significativamente o tempo de caminhada máxima quando comparado ao cuidado habitual ou placebo: diferença de média (DM) 4,51 minutos (Intervalo de Confiança (IC) 95% 3,11 a 5,92) com melhora total na habilidade de caminhada de aproximadamente 50% a 200%; Distância caminhada também melhorou significantemente: distância caminhada livre de dor (DM 82,29 metros; IC 95% 71,86 a 92,72) e distância caminhada máxima (DM 108,99 metros; IC 95% 38,20 a 179,78). Melhoras foram observadas até dois anos e, a análise de subgrupo foi realizada em três, seis e 12 meses quando possível. O exercício não melhorou o índice tornozelo-braquial (ITB) (DM 0,05, 95% CI 0,00-0,09). O efeito do exercício quando comparado a placebo ou cuidado habitual foi inconclusivo na mortalidade, amputação e fluxo de sangue nas panturrilhas ao pico de exercício devido aos dados limitados. Não se forneceram dados sobre eventos cardiovasculares não-fatais.
Qualidade de vida medido pelo Short Form (SF) -36 foi relatado em três e seis meses. Aos três meses, a função física, vitalidade e papel físico todos melhoraram significativamente com o exercício, no entanto este foi um achado limitado, pois esta medida só foi relatada em dois ensaios clínicos. Aos seis meses, cinco ensaios clínicos reportaram desfechos na melhoria significativa dos escores de sumário físico e mental secundários ao exercício. Apenas dois ensaios clínicos reportaram melhorias em outros domínios, como função física e saúde em geral.
As evidências foram geralmente limitadas para o exercício comparadas com a terapia antiplaquetária, pentoxifilina, iloprosta, vitamina E e de pedal pneumático e compressão da panturrilha devido a um pequeno número de ensaios clínicos e participantes.
Conclusão dos autores
Programas de exercícios foram significantemente benéficos comparados a placebo ou cuidado habitual na melhora do tempo e distância de caminhada em pacientes selecionados com dor nas pernas à claudicação intermitente que foram considerados aptos para intervenção com exercício.
Tradução por: Mariana Alves, Médica do Internato de Formação Específica de Medicina Interna, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Lisboa, Portugal; com o apoio da Cochrane Portugal
