심장과는 상관없는 수술 후 사망과 심각한 사건이 일어나는 것을 방지하기 위한 베타 차단제 사용

본 문헌고찰은 심장 수술이 아닌 다른 수술을 받는 사람들에게 베타 차단제를 사용하였을시 사망이나 그 외의 심각한 사건이 덜 일어나는지를 연구한 무작위 중재 임상시험들 (RCTs) 에서 발견된 근거를 평가하였다. 심장 수술에 관한 결과는 다른 문헌고찰에서 다루었다.

배경

수술은 신체에 스트레스를 가하고 그 결과 호르몬인 아드레날린과 노르아드레날린이 몸 안에서 방출된다. 수술로 인한 스트레스는 사망이나 심장마비, 뇌졸중, 또는 부정맥 등의 심각한 사건들로 이어질 수 있다 심장과 관련없는 수술의 경우, 수술 날짜 즈음이 되면 약 8%의 사람들이 심장에 부상을 입을 수도 있다. 베타 차단제는 아드레날린과 노르아드레날린이 심장에 작용하지 못하게 차단하는 약물이다 베타 차단제는 심장을 느리게 하고 혈압을 내릴 수 있는데 이걸 통해 심각한 사건의 위험을 낮출 수 있다. 하지만 베타 차단제는 매우 낮은 심박수나 매우 낮은 혈압을 유발하여 사망이나 뇌졸중의 위험을 높일 수도 있다. 수술 후 조기 합병증을 예방하는 것은 중요하지만 이런 합병증들을 예방하기 위하여 베타 차단제를 사용하는 것은 논란의 여지가 있다.

연구 특징

근거는 2019년 6월 28일자로 최신이다. 심장 수술이 아닌 다른 수술을 받은 14,967명이 참가한 83건의 무작위 중재 임상시험들을 선택했다. 18건의 연구가 분류대기중이며 (평가할 세부 정부가 부족했기 때문) 3건의 연구는 현재 진행중이다. 연구들에서 사용된 베타 차단제의 종류는 다음과 같다: 프로프라놀롤, 메타프롤롤, 에스몰롤, 란디올롤, 나돌롤,아테놀롤, 라베탈롤, 옥스프레놀롤, 핀돌롤. 이 베타 차단제들은 위약 (베타 차단제처럼 보이지만 약 성분은 포함되어 있지 않음) 이나 통상적 치료와 비교되었다.

주요 결과

베타 차단제는 수술 후 30일 이내에 사망하거나 (연구 16건, 피험자 11,446명; 낮은 근거 확실성), 뇌졸중을 앓거나 (연구 6건, 피험자 9460명; 낮은 근거 확실성), 부정맥이 생기는 (심실에서부터 시작되는 불규칙한 심장 박동 리듬. 생명을 위협할 수도 있으며 즉각적인 의료 처치를 받아야할 수도 있다; 연구 5건, 피험자 476명; 매우 낮은 근거 확실성) 사람들의 수에 영향을 거의 끼치지 못했다. 베타 차단제가 심방세동 (심방에서부터 시작되는 불규칙한 심장박동. 치료하지 않을 경우 뇌졸중 위험이 높아진다; 연구 9건, 피험자 9080명; 낮은 근거 확실성) 을 가라앉히고 심장마비를 겪는 (연구 12건, 피험자 10,520명; 낮은 근거확실성) 사람들의 수를 줄여줄 수도 있다는 결과도 발견되었다. 그러나 베타 차단제를 복용할 경우, 수술 날짜 즈음에 심박수 (연구 49건, 피험자 12,239명; 낮은 근거 확실성) 나 혈압 (연구 49건, 피험자 12,304명; 중등도의 연구 확실성) 이 아주 낮아지는 사람들이 더 많아질 수도 있다.

몇몇 연구의 결과에 의하면 수술 후 30일이 지나서 사망했거나, 심장 문제로 인해 사망했거나, 심부전을 겪은 사람들의 수에도 거의 차이가 없던 것으로 드러났다. 베타 차단제가 병원 입원 기간에 영향을 준다는 근거는 찾을 수 없었다.

심장 수술 후 베타 차단제를 처방받은 사람들의 삶의 질이 더 향상되었는지를 평가한 연구는 없었다.

근거의 확실성

본 문헌의 근거 확실성은 제한적이었다. 비뚤림 위험도가 높은 연구들이 포함되어 있고 위약-중재군이 있었던 연구나 참가자들이 어떻게 무작위로 배정되었는지 보고한 연구만 포함시켰을 경우, 몇몇 결과가 달라지는 걸 발견했기 때문이다. 또한 규모가 크고, 잘 시행된 국제 연구 한 건의 결과가 규모가 더 작은 다른 연구들의 결과와는 다르다는 것을 발견했다. 다른 연구들은 확실한 효과를 발견하지 못한 반면, 베타 차단제를 사용했을 때 심장마비 발생률이 줄어들고 뇌졸중 발생률과 전 원인 사망률은 늘어난다는 결과를 보고하였다. 몇몇 연구의 부정맥 등에 관련된 결과에 대한 보고에 대해서도 확신이 덜 했다.

결론

베타 차단제가 수술 후 30일 내에 사망하거나, 뇌졸중을 앓거나, 부정맥을 앓는 사람들의 수에는 아무 영향을 끼치지는 못해도 심방 세동과 심장 마비 건수를 줄일 수 있을 수도 있다. 베타 차단제를 복용하는 경우, 수술 즈음에 심박수나 혈압이 매우 낮은 사람들의 수가 늘어날 수 가 있다. 규모가 크고 위약-중재군이 포함된 후속 임상시험들의 결과가 있다면 근거 확실성이 올라갈 것이다. 베타 차단제가 삶의 질에 끼치는 영향에 대한 평가도 이루어져야 한다.

연구진 결론: 

수술 전후의 베타 차단제 복용이 전 원인 조기 사망률에 어떤 영향을 끼치는지에 대한 근거는 불분명했다. 뇌혈관사고나 심실부정맥에 있어 차이가 있다는 근거는 찾지 못했고 이 결과들의 근거 확실성은 낮음 그리고 매우 낮음이었다. 베타 차단제가 심방세동과 심근경색증 발생률을 줄일 수 있다는 확실성 낮은 근거를 발견했다. 하지만 느린맥 (낮은 근거 확실성) 과 저혈압 (중등도의 근거 확실성) 의 발생률을 높일 수 있다는 근거 또한 발견했다. 규모가 크고 위약-중재군이 포함된 후속 임상시험들의 결과가 있다면 근거 확실성이 올라갈 것이다. 베타 차단제가 삶의 질에 끼치는 영향에 대한 평가도 이루어져야 한다. 분류대기중인 연구 18건이 발견되었는데 이 연구들이 향후 업데이트에 포함된다면 근거 확실성이 올라갈 수 있을 수도 있다.

전체 초록 읽기
배경: 

무작위 중재 임상시험들 (RCTs) 는 베타 차단제가 수술 전후 심혈관계 유병률과 사망률에 미치는 영향에 대해 상충되는 결과들을 보고해왔다. 따라서 임상시험에서 연구되지 않은 인구에게 이런 약물을 일상적으로 처방하는 것에 대한 논란이많다. 심장 수술과 비-심장 수술 전후에 복용한 베타 차단제의 효과를 평가하는 이 문헌고찰의 이전 버전은 2018년에 마지막으로 출판되었다. 이전 문헌고찰은 이제 수술 유형에 따라 두 문헌고찰로 나뉘어졌다. 본 문한고찰은 업데이트된 버전이며 비-심장 수술과 관련 근거만을 평가했다.

목적: 

비-삼장 수술을 받는 성인이 수술 전후로 베타 차단제를 복용하였을 경우 수술 관련 사망률과 유병률 완화에 효과가 있는지 평가하는 것이다.

검색 전략: 

2019년 6월 28일에 CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Biosis Previews and Conference Proceedings Citation Index-Science를 검색했다. 임상 시험 등록 시스템과 회색 문헌을 검색하고 관련 논문의 인용 사례와 피인용 사례를 찾아보았다.

선정 기준: 

비-심장 수술을 받은 성인에게 수술 전후 기간 동안 베타 차단제를 투여한 경우와 위약을 투여한 경우를 비교한 무작위 중재 임상시험과 준-무작위 중재 임상시험을 선택했다. 연구에서 살펴본 수술에서 다른 종류의 마취제가 사용되었다면 적어도 피험자의 70%나 100명의 피험자가 전신 마취를 받았을 시에만 해당 연구를 포함시켰다. 치료군은 복용하지 않은 약을 표준 치료 대조군의 모든 참가자가 복용한 연구, 대조군의 모든 참가자에게 베타 차단제가 처방된 연구 그리고 베타 차단제가 추가 약제 (예: 마그네슘) 와 함께 처방된 연구들은 제외했다. 검토 결과를 측정하지 않았거나 보고하지 않은 연구는 제외했다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 연구자가 연구가 포함 기준에 부합하는지 독립적으로 평가하고, 데이터를 추출하고, 비뚤림 위험을 평가했다. GRADE로 근거의 확실성을 평가했다.

주요 결과: 

총 14,967명이 참가한 무작위 중재 임상시험 83건을 선택했다; 준-무작위 연구는 찾지 못하였다. 모든 참가자가 비-심장 수술을 받았으며 수술의 종류는 위험도가 낮은 것부터 높은 것까지 다양했다. 연구들에서 사용된 베타 차단제의 종류는 다음과 같다: 프로프라놀롤, 메타프롤롤, 에스몰롤, 란디올롤, 나돌롤,아테놀롤, 라베탈롤, 옥스프레놀롤, 핀돌롤. 9건의 연구에서 베타 차단제는 심박수나 혈압에 따라 적정되었다. 투여 기간과 투여 시점은 연구마다 달랐다. 대부분의 연구에서 수술중 투여가 실시되었으나 18건의 연구에서는 수술 전에, 6건의 연구에서는 수술 후에 약이 투여되었다. 한 다중비교군 연구에서는 여러가지 투여 시점이 발견되었고 한 연구는 투여 시점에 대해 보고하지 않았다. 전체적으로 절반이 넘는 연구들이 무작위 배정에 사용된 방법에 대해 충분히 보고하지 않은 것으로 나타났다. 대조군이 표준 치료를 받았던 모든 연구는 개방형 연구로 설계되어 있었고 따라서 실행 비뚤림 위험도가 높았다. 오직 2건의 연구만이 연구 시작 전이나 시작 시점에 임상시험 등록 시스템에 등록되어 있었기 때문에 보고 비뚤림을 평가하는 데에는 한계가 있었다. 6건의 연구에서 대조군의 참가자들에게 연구 기간 동안 구제요법으로써 베타 차단제가 처방되었다.

30일 내의 전 원인 사망률에 대한 근거는 불확실했다. 대조군에서는 1000명 중 25명이었던 사망률은 베타 차단제군에서는 1000명 중 23명부터 38명 사이였다 (위험비 (RR) 1.17, 95% 신뢰구간 (CI) 0.89~1.54; 연구 16건, 피험자 11,446명; 낮은 근거 확실성). 베타 차단제는 심근경색증 발생률을 1000명 당 13명만큼 감소시키는 것으로 나타났다 (RR 0.72, 95% CI 0.60~0.87; 연구 12건, 피험자 10,520명; 낮은 근거 확실성) 뇌혈관사고 (RR 1.65, 95% CI 0.97~2.81; 연구 6건, 피험자 9460명; 낮은 근거 확실성) 나 부정맥 (RR 0.72, 95% CI 0.35~1.47; 연구 5건, 피험자 476; 매우 낮은 근거 확실성) 에 있어 차이가 있었다는 근거는 찾지 못하였다. 베타 차단제는 심방세동이나 심방조동을 1000명 중 26명만큼 감소시킬 수도 있다 (RR 0.41, 95% CI 0.21~0.79; 연구 9건, 피험자 9080명; 낮은 근거 확실성). 그러나 베타 차단제는 느린맥을 1000명 중 55명만큼 (RR 2.49, 95% CI 1.74~3.56; 연구 49건, 피험자 12,239명; 낮은 근거 확실성), 그리고 저혈압을 1000명 중 44명만큼 증가시킬 수도 있다 (RR 1.40, 95% CI 1.29~1.51; 연구 49건, 피험자 12,304명; 중등도의 근거 확실성).

연구의 한계점들로 인해 근거 확실성을 낮추게 되었다. 어떤 연구들은 비뚤림 위험도가 높았고 표준 치료 대조군이 있었던 연구들을 제외시켰을 경우 효과에 대한 결과가 바뀌기도 하였다 (위약-대조군이 있는 연구들만 포함시키면 베타 차단제가 조기 사망률과 뇌혈관사고 발생률을 증가시켰다). 근거 확실성을 낮춘 또다른 이유는 비일관성 때문이었다. 규모가 크고 잘 시행된 국제 연구에서 베타 차단제 복용이 심근경색증 발생률의 감소, 그리고 뇌혈관사고 발생률과 전 원인 사망률의 증가로 이어진다는 결과가 나왔지만 다른 연구들에서는 차이가 있다는 근거가 발견되지 않았다. 심실부정맥에 대한 증거가 왜 비일관적인지 그 이유를 알아낼 수 없었다. 피험자 수가 적은 몇몇 연구들 때문에 결과가 부정확해졌다고 판단하여 이 결과의 확실성도 낮추었다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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