크론병에서 수술로 인한 감소를 유지하기 위한 중재: 네트워크 메타분석

이 문헌고찰의 목표는 무엇인가?

이 문헌고찰의 목적은 어떤 약이 완화를 이루기 위해 수술을 받은 크론병 환자들의 완화를 유지하는 데 가장 효과적인지 알아내는 것이었다. 이 질문에 답하기 위해 모든 관련 연구를 수집하고 분석하였다. 임상적 재발, 내시경적 재발, 안전성 측면에서 모든 치료법을 비교하고 순위를 매기기 위해 네트워크 메타분석(NMA)이라고 알려진 방법을 사용하여 이러한 연구를 검토하였다.

이 문헌고찰에서 무엇이 연구되었는가?

크론병은 내장의 만성 질병이다. 질병의 재발을 경험하는 시기부터 건강(재발)이 좋은 시기(재발)로 바뀌는 것으로 알려져 있다. 증상으로는 복통, 설사, 체중 감량 등이 있다. 크론병을 가진 사람들은 그들의 내장의 병든 부분을 제거하고 완쾌하는 수술을 받을지도 모른다. 하지만, 그들의 증상은 잠시 후에 돌아온다. 크론병을 앓고 있는 사람들이 가능한 한 오랫동안 진정 상태를 유지하도록 하기 위해 다른 약물을 투여할 수 있다. 이 약품들 중에는 메살라진, 항생제, 코르티코스테로이드, 그리고 아달리막약이 포함되어 있다. 이 약들은 내장의 염증(통증과 붓기)을 감소시키는 것으로 알려져 있지만, 사용과 함께 부작용이 발생할 수 있다. 어떤 치료법이 수술 후 크론병 환자들의 환기를 유지하는 데 가장 안전하고 효과적인지 알아내려고 노력했다.

근거 검색 날짜

2019년 1월 15일까지 발표된 연구 결과를 찾아봤다.

이 문헌고찰의 주요 결과는 무엇인가?

1976년과 2018년 사이에 발간된 관련 재판 35건을 포함했다. 이번 연구에는 주로 성인인 총 3249명이 참여했다. 우리 NMA에는 26개 연구(2581명 참가자)가 참여했으며 5-아미노살리실산, 아달리막아브, 항생제, 버데소나이드, 인플릭시맙, 프로바이오틱스, 퓨린유색체, 술파살라진, 크론병 환자 수술 후 재발 방지에 쓰이는 황파살라진, 프레드니솔론 등의 9개 치료군을 비교했다. Adalimumab은 위약에 비해 임상적으로 재발할 가능성을 줄일 수 있다. 5-아미노살리실산은 아마도 위약에 비해 임상적으로 재발할 확률을 낮출 것이다. 부데소니드는 임상적 재발 방지에 효과적이지 않을 수 있다. 전체 네트워크 증거는 연구에 포함된 소수의 참여자와 편향의 높은 위험 때문에 확실성이 낮다. 이것은 이 결과에 대한 신뢰가 제한적이라는 것을 의미한다. 내시경적 재발과 안전성에 미치는 치료 효과를 파악하기 위한 연구는 제한적이었지만 청백색 유추를 받은 참가자들에게서 췌장염과 백혈구 발생 사례가 보고되었다.

주요 메시지

크론병에서 수술 후 재발 방지에 가장 효과적인 치료법은 무엇인지 확실하지 않다. 이러한 치료법의 유해성(부작용)에 대한 연구가 제한적이긴 하지만 청색 유추를 받은 참가자들에게서 췌장염과 백혈병 발병 사례가 보고되었다.

연구진 결론: 

네트워크상의 낮은 수준의 증거 때문에 어떤 치료가 임상적 재발과 내시경적 재발 방지에 가장 효과적인지에 대한 결론을 도출할 수 없다. 개입의 안전성에 대한 증거는 결론에 이르지 못했지만, 청색 유추에 의한 췌장염과 백혈병의 사례가 연구에서 명백했다. 내시경적 재발에 대한 개입의 효과를 더 잘 이해하기 위해서는 규모가 큰 실험이 필요하다.

전체 초록 읽기
배경: 

크론병(CD)은 내장의 만성 질병이다. CD를 가지고 있는 사람들 중 약 75%는 그들의 일생에 적어도 한 번 이상 수술을 받아 감소를 유도한다. 그러나 알려진 치료법이 없어 수술 후에도 재발하는 경우가 대부분이다. 다른 개입은 수술 후 환부를 유지하기 위해 일상적으로 사용된다. 현재 어떤 치료가 가장 효과적인지에 대한 공감대는 형성되지 않고 있다.

목적: 

크론병에서 외과적으로 유발된 감소를 유지하기 위한 개입의 효과와 해악을 평가하고 효과 순으로 치료 순위를 매긴다.

검색 전략: 

Cochrane IBD Group Specialized Register, Central, MEDLINE, Embase를 시작부터 2019년 1월 15일까지 검색했다. 또한 주요 위장병학 회의, ClinicalTrials.gov 및 WHO ICTRP의 관련 기사의 참조 목록을 검색했다. 언어, 날짜, 출판 상태에는 제한이 없었다.

선정 기준: 

수술 후 환원 중인 CD를 가진 사람들의 수술적으로 유발된 환원을 유지하기 위해 사용되는 다른 개입을 비교하는 RCT(Randomized Controlled Trials)를 포함시킬 것을 고려했다. 참가자들은 최소 3개월 동안 유지치료를 받아야 했다. 장내식습관, 식단조작, 한약재, 영양보충 등을 평가하는 연구는 제외했다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 검토 저자가 독립적으로 관련 연구를 선정하고, 데이터를 추출하며, 비뚤림의 위험을 평가하였다. 모든 의견 불일치는 토론이나 필요한 경우 제3의 검토 저자의 중재로 해결되었다. Markov Chain Monte Carlo (MCMC) 시뮬레이션을 통해 베이지안 접근법을 이용한 네트워크 메타분석(NMA)을 실시했다. Review Manager 5에서 수행한 쌍 비교의 경우, 우리는 해당 95% 신뢰 구간(95% CI)을 사용하여 위험 비율(RR)을 계산했다. NMA의 경우 95% 신뢰 구간(95% CrI)을 위험 비율(HR)을 제시하고 각 개입에 대한 순위 확률을 보고했다. For the NMA, we focused on three main outcomes: clinical relapse, endoscopic relapse, and withdrawals due to adverse events. 데이터는 재발 시간과 이력 재발 시간을 평가하기에 불충분했다. 부작용과 심각한 부작용은 NMA를 허용하기에 충분하거나 객관적으로 보고되지 않았다. 네트워크 메타 분석의 신뢰도(CINeMA) 방법을 사용하여 네트워크 내 연구 결과에 대한 신뢰도, 전체 네트워크에 대한 GRADE를 평가하였다.

주요 결과: 

35명의 RCT(3249명 참가)를 심사에 포함시켰다. 연구 참가자들의 평균 연령은 33.6세에서 38.8세 사이였다. 비뚤림의 위험은 18개 연구에서 높았고, 4개 연구에서 낮았으며, 13개 연구에서 명확하지 않았다. 포함된 35개의 RCT 중 26개의 연구(참가자 2581명, 중재자 9명)가 NMA에 포함될 자격이 있는 것으로 간주되었다. 연구된 중재에는 5-아미노살리실산(5-ASA), 아달리멜리맙, 항생제, 버데소나이드, 인플릭시맙, 프로바이오틱스, 퓨린유색체, 술파살라진, 그리고 술파살라진과 프레드니솔론의 조합이 포함되었다. 이것은 102개의 혼합 치료 대비 결과를 알려준 30개의 직접적인 대비가 되었다.

임상 재발 네트워크(연구 21개, 참가자 2245명)와 내시경 재발(연구 12개, 참가자 1128명)에 대한 증거는 확실성이 낮았고, 부작용에 의한 철회(연구 15개, 참여자 1498명)에 대한 근거는 확실성이 매우 낮았다. 이 평가는 대부분의 연구에서 편향, 불일치, 네트워크 간 부정확의 위험이 높았기 때문이다. 주로 5-ASA 대 위약을 제외하고 개인의 대비를 낮은 확실성으로 또는 매우 낮은 확실성으로 판단했다.

효과와 근거의 확실성에 근거하여 치료의 순위를 매겼다. 임상적 재발의 경우, 가장 높은 순위의 다섯 가지 치료는 아달리매프, 인플릭시맵, 버데소나이드, 5-ASA, 퓨린 유사체였다. adalimumab(HR 0.11, 95% Crl 0.02~0.33, 저확률 증거) 및 5-ASA가 위약에 비해 임상 재발 확률을 낮출 수 있다는 일부 근거를 발견했다(HR 0.69, 95% Crl 0.53~0.87, 중간 수준의 근거). 그러나, 버데소니드는 임상적 재발 방지에 효과적이지 않을 수 있다(HR 0.66, 95% CrI 0.27 ~ 1.34; 낮은 수준의 근거). 인플릭시맵(HR 0.36, 95% CrI 0.02~1.74, 매우 낮은 확률의 증거)과 퓨린 유사성(HR 0.75, 95% CrI 0.55~1.00, 낮은 수준의 근거)의 효과에 대해 덜 신뢰한다. 근거의 확실성이 매우 낮기 때문에 다른 개입이 임상적 재발의 확률을 감소시켰는지는 불분명했다.

네트워크 전반에 걸쳐 편중 위험이 높고 데이터가 제한되어 있어 내시경 재발 방지를 위한 개입의 실효성이 불확실하다. 예방의가 있는 환경에서 내시경 재발adalimumab(HR은 0.10, 95%CrI 0.01에 0.32;low-certainty 근거)는 몇몇 근거가 다른 개입에 대한 연구에서 효과적으로 나타났다.

네트워크 전반에 걸쳐 비뚤림의 위험이 높고 데이터가 제한되어 있어, 역기능에 의한 철수를 방지하기 위한 개입의 효과에 대해서는 불확실하다. 부작용에 의한 철수는 황파살라진(HR 1.96, 95% Crl 0.00 ~ 8.90; 매우 낮은 확률의 증거)에서 가장 가능성이 낮은 것으로 나타났으며 항생제(HR 53.92, 95% Crl 0.43 ~ 259)에서 가장 가능성이 높은 것으로 나타났다.80; 매우 낮은 수준의 증거. 네트워크 전반을 고려할 때, 연구 철회를 초래하는 두 가지 부작용(즉, 췌장염과 백혈병)이 개입으로 처리된 참여자의 1% 이상에서 발생했다. 췌장염은 연구된 다른 모든 그룹의 0.17%(2/1210)에 비해 퓨린 아날로그 참가자의 2.8%(11/399)에서 발생했다. 백혈병은 연구된 다른 모든 그룹의 0.08%(1/1210)에 비해 퓨린 아날로그 참가자의 2.5%(10/399)에서 발생했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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