진행성 간 질환으로 인한 음식 파이프 (식도)의 확장 된 정맥으로 인한 재 출혈 예방

이 Cochrane Review의 목적은 무엇입니까?
진행성 간 질환 (간경변증 또는 합병증이있는 간 말기 흉터)이있는 사람의 식도 정맥류 (식품 파이프의 정맥 비대)에서 반복되는 출혈에 대한 최선의 예방 치료법을 알아본다. 이전에 식도 정맥류에서 출혈 한 간경변 환자는 또 다른 출혈 에피소드로 인한 사망 위험이 높다. 따라서 그러한 사람들의 재 출혈을 예방하기 위해 예방 적 치료를 제공하는 것이 중요하지만 현재 이용 가능한 다른 치료법의 이점과 해악은 명확하지 않다. 이 리뷰의 저자는 최상의 치료법을 찾기 위해 모든 관련 무작위 임상 시험을 수집하고 분석했다. 그들은 48 개의 무작위 임상 시험 (참가자들이 두 치료 그룹 중 하나에 무작위로 배정 된 연구)을 발견했다. 데이터 분석 중에 저자는 한 번에 두 가지 치료법 만 비교할 수있는 표준 Cochrane 방법을 사용했다. 저자들은 또한 동시에 여러 치료법을 비교할 수있는 고급 기술을 사용했다 (일반적으로 '네트워크 (또는 간접) 메타 분석'이라고 함).

문헌 검색 날짜
2019 년 12 월

주요 결과
어떤 연구도 결함없이 수행되지 않았으며, 이로 인해이 리뷰의 결과에 보통에서 매우 높은 불확실성이 있다. 식도 정맥류의 초기 출혈을 조절 한 후 예방 치료를받은 간경변 시험 참가자 5 명 중 1 명은 경화 요법으로 치료 한 지 5 년 이내에 사망했다.

이 문헌고찰에서 무엇이 연구되었는가?
이 리뷰는 다양한 원인으로 인한 진행성 간 질환과 식도 정맥류로 인한 이전 출혈이있는 모든 성별, 연령 및 민족 출신의 성인을 대상으로했다. 참가자들은 식도 정맥류 출혈을 예방하기 위해 다른 치료법을 받았다. 저자는 위 출혈이있는 사람, 식도 정맥류에서 이전에 출혈이 없었던 사람, 연구 시작 전에 다른 치료에 반응하지 않은 사람, 이전에 간 이식을받은 사람에 대한 연구를 제외했다. 보고 된 참가자의 평균 연령은 40 ~ 63 세였다. 임상 시험에 사용 된 치료에는 내시경 경화 요법 (입을 통해 삽입 된 튜브를 통해 확대 된 정맥에 주입), 정맥류 밴드 결찰 (입을 통해 삽입 된 튜브를 통해 확인하여 확장 된 정맥 주위에 밴드 삽입), 베타 차단제가 포함되었다. (심장 속도를 늦추고 심장 박동의 힘을 감소시켜 혈관의 압력을 감소시키는 약물) 및 TIPS (경정맥 간내 문맥 계 단락, 산소가 고갈 된 혈액을 운반하는 여러 혈관을 연결하는 인공 채널 (정맥계)) ) 간 내에서 포털 정맥 시스템에 축적 된 압력을 줄이기 위해 간을 배출하는 두 개의 정맥 시스템 중 하나), 포르토 카발 션트 (TIPS에 대해 설명 된 인공 채널을 만드는 수술 수행). 리뷰 저자는 사망, 삶의 질, 심각하고 심각하지 않은 부작용, 출혈 재발 및 진행성 간 질환의 기타 합병증 발생에 대한 데이터를 수집하고 분석하기를 원했다.

문헌고찰의 주요 결과는 무엇인가?
48 개의 연구에는 적은 수의 참가자 (3526 명의 참가자)가 포함되었다. 연구 데이터가 부족했습니다. 3442 명의 참가자를 대상으로 한 46 개의 연구에서 분석 데이터를 제공했다. 실험 참가자의 후속 조치는 2 개월에서 5 년까지 다양했다.

연구 자금 출처는 36 개 연구에서 불분명했습니다. 상업 조직은 5 건의 연구에 자금을 지원했다. 나머지 9 개 연구에 대한 자금 출처에 대한 우려는 없었다.

리뷰는 다음을 보여준다.
-근거는 중재가 사망 위험에 미치는 영향에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다.
-정맥류 밴드 결찰은 경화 요법보다 심각한 부작용이 적을 수 있다.
-근거는 중재가 심각하고 심각하지 않은 부작용에 미치는 영향에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다.
-경화 요법은 치료를하지 않는 것보다 출혈을 더 감소시킬 수 있다.
-베타 차단제와 경화 요법 및 TIPS는 경화 요법 만 단독으로 사용하는 것보다 출혈을 더 감소시킬 수 있다.
-Portocaval 션트는 경화 요법보다 출혈을 더 감소시킬 수 있다.
-근거는 나머지 비교에서 개입의 효과에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다.
-건강과 관련된 삶의 질을보고 한 임상 시험은 없다.
-식도 정맥류로 인한 간경변 및 이전 출혈 환자를위한 최선의 치료법을 찾기 위해 향후 잘 설계된 시험이 필요하다.

연구진 결론: 

근거는 중재가 사망률에 미치는 영향에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다. 정맥류 밴드 결찰은 경화 요법보다 심각한 부작용이 적을 수 있다. TIPS는 정맥류 밴드 결찰보다 증상이있는 재 출혈을 크게 감소시킬 수 있다. 경화 요법은 아마도 적극적인 개입을하지 않는 것보다 '모든'정맥류 재 출혈을 적게 초래할 것이다. 베타 차단제와 경화 요법 및 TIPS는 아마도 경화 요법보다 '모든'정맥류 재 출혈을 유발할 수 있다. 베타 차단제와 TIPS만으로는 경화 요법보다 더 많은 보상 이벤트가 발생할 수 있다. 근거는 나머지 비교에서 개입의 효과에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다. 따라서 고품질의 무작위 비교 임상 시험이 필요하다.

전체 초록 읽기
배경: 

간경변 환자의 약 40 ~ 95 %가 식도 정맥류를 가지고 있다. 식도 정맥류의 약 15 ~ 20 %는 진단 후 약 1 ~ 3 년 동안 출혈한다. 내시경 경화 요법, 정맥류 밴드 결찰, 베타 차단제, 경정맥 간내 문맥 전신 션트 (TIPS) 및 외과 적 portocaval 션트 등 여러 가지 다른 치료법을 사용할 수 있다. 그러나 개인과 상대적인 이익과 피해를 둘러싼 불확실성이 있다.

목적: 

네트워크 메타 분석을 통해 비 보상 간경변으로 인한 이전 식도 정맥류 출혈이있는 성인에서 정맥류 출혈의 2 차 예방을위한 다양한 초기 치료의 이점과 위해를 네트워크 메타 분석을 통해 비교하고 안전성 및 효능.

검색 전략: 

CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, 2019 년 12 월까지 시험 등록을 검색하여 간경변 환자를 대상으로 한 무작위 임상 시험과 식도 정맥류 출혈 병력을 확인했다.

선정 기준: 

간경변 및 식도 정맥류 출혈의 이전 병력이있는 성인을 대상으로 한 무작위 임상 시험 (언어, 실명 또는 상태와 무관) 만 포함했다. 참가자가 식도 정맥류로 인한 출혈 이력이없는 경우, 위 정맥류에서만 출혈이 있었던 이전 이력, 이전 치료에 실패한 사람 (불응 성 출혈), 치료 당시 급성 출혈이 있었던 사람, 이전에 간 이식을받은 사람.

자료 수집 및 분석: 

베이지안 방법을 사용하여 OpenBUGS로 네트워크 메타 분석을 수행하고 가용 사례 분석을 기반으로 위험 비율 (HR), 승산 비 (OR) 및 95 % 신뢰 구간 (CrI)을 사용하여 처리의 차이를 계산했다. National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit 지침에 따라야한다.

주요 결과: 

검토에는 총 48 개의 무작위 임상 시험 (참가자 3,526 명)이 포함되었다. 46 건의 시험 (참가자 342 명)이 하나 이상의 비교에 포함되었다. 정보를 제공 한 시험에는 다양한 원인으로 인해 간경변이있는 사람들이 포함되었다. 추적 기간은 2 개월에서 61 개월 사이였다. 모든 시험은 비뚤림 위험이 높았다. 이 시험에서 총 12 개의 개입이 비교되었다 (경화 요법, 베타 차단제, 정맥류 밴드 결찰, 베타 차단제 + 경화 요법, 활성 개입 없음, TIPS (경정 간내 문맥 전신 션트), 베타 차단제 + 질산염, 포르토 카발 션트, 경화 요법 플러스 정맥류 밴드 결찰, 베타 차단제 + 질산염 + 정맥류 밴드 결찰, 베타 차단제 + 정맥류 밴드 결찰, 경화 요법 및 질산염).

전반적으로, 경화 요법의 참조 치료 (시험에서 가장 일반적인 치료이기 때문에 선택됨)를받은 시험 참가자의 22.5 %가 2 개월에서 61 개월의 추적 기간 동안 사망했다. 중재가 사망률에 미치는 영향에는 상당한 불확실성이있었다. 따라서 어떤 개입도 다른 것보다 우월한 것으로 나타났다. 어떤 임상 시험에서도 건강과 관련된 삶의 질이보고되지 않았다. 낮은 불확실성 근거에 따르면 정맥류 밴드 결찰은 경화 요법 (OR 0.19, 95 % CrI 0.06 ~ 0.54, 1 건의 임상 시험, 100 명의 참가자)보다 심각한 부작용 (인원 수)이 더 적을 수 있다.

낮은 또는 매우 낮은 불확실성 근거에 근거하여, 부작용 (참가자 수) 및 부작용 (사건 수)은 여러 비교에서 다를 수 있다. 그러나 이러한 차이는 직접적인 근거가 없음에도 불구하고 많은 차이로 이어지는 일부 비교에서 큰 차이를 보여주는 비뚤림 위험이 높은 매우 작은 시험 때문이다.

낮은 불확실성 근거에 따르면 TIPS는 정맥류 밴드 결찰 (HR 0.12, 95 % CrI 0.03 ~ 0.41, 1 건의 임상 시험, 참가자 58 명)보다 증상이있는 재 출혈을 크게 감소시킬 수 있다. 중간 정도의 확실성 근거에 따르면 정맥류 재 출혈은 활성 개입이없는 경우보다 경화 요법에서 더 낮았을 것이다 (HR 0.62; 95 % CrI 0.35 ~ 0.99, 직접 비교 HR 0.66; 95 % CrI 0.11 ~ 3.13; 3 건의 임상 시험, 296 명의 참가자). 경화 요법 단독보다 베타 차단제와 경화 요법 (HR 0.60, 95 % CrI 0.37 ~ 0.95, 직접 비교 HR 0.50, 95 % CrI 0.07 ~ 2.96, 4 건의 임상 시험, 참가자 231 명); 경화 요법보다 팁 (HR 0.18, 95 % CrI 0.08 ~ 0.38, 직접 비교 HR 0.22, 95 % CrI 0.01 ~ 7.51, 2 건의 임상 시험, 참가자 109 명) 및 경화 요법 (HR 0.21, 95 % CrI 0.05 ~ 0.77; 직접 비교 없음) 그룹.

낮은 불확실성 근거에 따르면 베타 차단제와 TIPS는 경화 요법보다 더 많은 다른 보상, 사건을 초래할 수 있다 (비율 2.37; 95 % CrI 1.35 ~ 4.67; 1 회 시험; 65 명의 참가자 및 비율 비율 .30; 95 % CrI 1.20 4.65까지, 2 건의 시험, 109 명의 참가자, 낮은 불확실성 근거).

근거는 나머지 비교에서 베타 차단제와 정맥류 밴드 결찰과 관련된 중재를 포함하여 중재의효과에 대해 상당한 불확실성을 나타낸다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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