심장세동에서의 심박 회복 후 동조율 유지를 위한 항부정맥제

연구 질문

심방세동(심방세동술의 일종) 후 정상적인 심장 박동을 회복한 사람에게 부정맥이 사망률(사망), 뇌졸중, 불규칙한 심장박동의 복용을 멈추게 하는 부작용, 불규칙한 심장박동의 재발 등에 대한 근거를 검토했다.

배경

심방세동은 심장 박동이 불규칙하고 (부정맥이라고 불리며) 자주, 그러나 항상, 너무 빠른 것은 아니다. 심방세동은 심장(심장 기능 상실, 실신)이나 색전증을 일으켜 다른 장기에 합병증을 일으킬 수 있다. 색전증이란 심장의 충치에서 형성되는 혈전인데, 이 혈전은 뇌와 같은 다른 곳으로 이동할 수 있다.

심방세동은 약물을 사용하거나 전기 충격을 조절하여 정상 심장 박동을 회복함으로써 되돌릴 수 있다. 그러나 심방세동이 자주 재발한다는 것이 큰 문제다. 이러한 재발을 피하고 정상적인 심장 박동을 유지하기 위해 다양한 약들이 사용되어 왔다.

연구 특성

이는 앞서 2006년, 2012년, 2015년에 발표된 리뷰를 업데이트한 것으로, 2019년 1월 신규 연구 검색 결과를 포함하고 있다. 다양한 부정맥 치료제를 테스트하고 20,981명의 참가자를 대상으로 한 59개의 연구를 발견했다. 참가자의 평균 연령은 65세였다. 가장 빈번한 질병은 고혈압(고혈압)과 심장의 동맥과 판막의 질병이었다. 키니딘, 이소피라미드, 프로파페논, 플레카이나이드, 메토프로롤, 아미오다론, 도페틸라이드, 드로네다론, 소탈롤의 9가지 약에 대한 연구를 발견했다.

주요 결과 및 근거의 확실성

5가지 연구에서 나온 높은 확실성의 근거는 어떤 원인에 의한 사망자가 위약(약물 치료)을 복용하거나 치료를 하지 않는 사람에 비해 소탈을 복용하는 사람이 두 배나 더 많다는 것을 발견했다. 102명당 1명의 사람이 1년 동안 소탈골을 복용할 때 추가로 1명이 사망할 것이라고 계산했다. 퀴니딘에 대한 근거는 낮은 확실성이었지만, 6개 연구에 걸친 평균적인 효과는 퀴니딘을 복용한 사람들이 치료나 위약을 복용하지 않은 사람들에 비해 사망 위험이 더 높을 수 있다는 것을 시사했다. 그러나 키니딘으로 사망 위험이 높아지지 않았을 가능성을 배제할 만큼 근거가 강하지 않았다. 이소피라미드, 플랑케인드, 프로파페논에 대한 사망률에 대한 데이터를 거의 발견하지 못했는데, 이것은 우리가 이 약들이 사망률에 미치는 영향을 불확실하다는 것을 의미한다. 우리가 연구한 다른 약들이 사망 위험에 어떤 영향을 미친다는 명확한 근거를 발견하지 못했다.

이러한 약을 복용하지 않는 사람들에 비해 어떤 약이든 복용하는 사람들은 부작용 때문에 복용하는 것을 중단하는 경향이 더 높다는 것을 발견했다. 이소피라미드, 아미오다론, 도페틸라이드, 플랑케이나이드에 대한 결과에 대해 덜 확신하고 있다. 왜냐하면 낮은 불확실성의 근거는 대부분 설계 한계를 가진 작은 연구들에서 나왔기 때문이다. 근거는 다른 약들에 대해 적절하거나 높았다.

부정맥 치료제의 한 가지 특별한 부작용은 부정맥인데, 이것은 사람들이 불규칙한 심장박동 때문에 새로운 혹은 더 빈번한 문제를 가지고 있다는 것을 의미한다. 퀴니딘이나 메토프로롤을 복용하는 사람들이 치료나 위약을 복용하지 않는 사람들보다 부정맥에 걸릴 위험이 더 높다는 확실한 근거를 발견했다. 중간 정도의 확실성 근거는 플랑케이나이드, 아미오다론, 도페틸리드, 드론데다론, 소탈롤에 대한 유사한 위험 증가율을 나타냈다. 이러한 연구에서 나온 근거는 연구 한계, 더 작은 크기 또는 부정확한 결과의 문제 때문에 중간 정도의 확실성이었다. 프로파페논이 부정맥에 미치는 영향은 확실하지 않다. 왜냐하면 이 약에 대한 아주 낮은 근거만 가지고 있었기 때문이다. 이소피라미드 연구들 중 얼마나 많은 사람들이 부정맥을 가지고 있는지 보고된 것은 없었다.

Dronedarone이 뇌졸중 위험을 줄일 수 있다는 높은 확률을 발견했다. 소탈롤(모데르테-확정성 근거); 아미오다론, 플랑카이나이드, 퀴니딘(모든 저확정성 근거) 또는 이소피라미드(매우 저확정성 근거)의 뇌졸중 위험에 대한 효과에 대한 근거는 없었다. 어떤 연구도 프로파페논, 메토프로롤 또는 도페틸라이드를 사용한 뇌졸중 위험을 보고하지 않았다.

확실성이 낮은 이소피라미드를 제외한 중간에서 높은 확률의 근거는 우리가 평가한 모든 약품이 어떤 치료도 받지 않거나 위약을 복용하지 않는 것에 비해 심방세동 재발은 감소했음을 보여주었다. 그러나 심방세동은 여전히 부정맥 치료를 받은 참가자의 약 절반(43~67%)에서 재발했다.

전반적으로, 부정맥 방지 약으로 장기간 치료하는 것이 이 그룹에 대한 위험보다 더 큰 이익을 가져다 줄지는 불분명하다.

연구진 결론: 

소탈롤 치료와 관련된 사망률 증가의 높은 확실성 근거와 심방세동 환자의 부비동 리듬을 유지하는 데 사용될 때 퀴니딘으로 사망률이 증가한다는 것을 암시하는 낮은 확실성 근거가 있다. 이소피라미드, 플랑케인드, 프로파페논을 복용하는 사람들의 사망률에 대한 데이터를 거의 발견하지 못했기 때문에, 이러한 약물에 대한 사망률에 대해 신뢰할 수 있는 추정을 할 수 없었다. 그러나 부정맥의 현저한 증가와 벼룩에 의한 부작용에 대한 중간 정도의 확실한 근거를 발견했다.

전반적으로 부정맥 약물이 부작용을 증가시키고 부정맥 사건을 증가시키며 일부 부정맥이 사망률을 증가시킬 수 있다는 근거가 있다. 반대로 심방세동 재발은 줄이지만 위약이나 치료법이 없는 것과 비교하여 다른 임상 결과에 대한 유익성의 근거는 없다.

전체 초록 읽기
배경: 

심방세동은 가장 빈번하게 지속되는 부정맥이다. 심방세동은 정상 부비동 리듬을 회복한 후에 자주 재발한다. 부정맥 방지제는 재발을 막기 위해 널리 사용되어 왔다. 이는 앞서 2006년, 2012년, 2015년에 발표된 리뷰의 업데이트다.

목적: 

심방세동 후 부비동 리듬을 회복한 사람에게 부정맥 치료제를 사용한 장기 치료가 사망, 뇌졸중, 약물 부작용 및 심방세동 재발에 미치는 영향을 판단한다.

검색 전략: 

2019 년 1 월에 CENTRAL , MEDLINE 및 Embase, 2019 년 2 월에 ClinicalTrials.gov 및 WHO ICTRP 검색을 업데이트했습니다. 회수된 기사의 참조 목록, 최근의 리뷰, 메타 분석 등을 확인했다.

선정 기준: 

두 저자는 독립적으로 어떤 부정맥 약물과 대조군(요율 조절을 위한 치료, 위약, 약물 없음)을 비교하거나 심방세동(심방세동)이 있고 정맥동 리듬이 자연적으로 또는 어떤 개입에 의해 복원된 성인의 또 다른 부정맥 치료제와 비교하는 RCT(Randomatimated control Trial)를 선택했다. 수술 후 심방세동을 제외했다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 연구자가 독립적으로 질을 평가하고 데이터를 추출했다. 적절한 경우 95% 신뢰 구간(CI)을 갖는 Mantel-Haenszel 위험 비율(RR)을 사용하여 연구를 통합했다. 모든 결과는 후속 조치의 1년 또는 가장 가까운 시점으로 계산되었다.

주요 결과: 

이 업데이트는 하나의 새로운 연구(100명의 참가자)를 포함했으며 이중 출판 때문에 이전에 포함된 하나의 연구를 제외했다. 마지막으로 퀴니딘, 이소피라미드, 프로파페논, 플레카이나이드, 메토프로롤, 아미오다론, 도페틸리드, 드로네다론, 소탈롤을 연구하는 20,981명의 참가자로 구성된 59개의 RCT를 포함했다. 전체적으로 평균 추적은 10.2개월이었다.

모든 원인으로 인한 사망률

5개의 RCT의 높은 확실성 근거는 소탈롤을 사용한 치료가 위약 또는 무치료에 비해 높은 전체 원인 사망률과 관련이 있음을 나타냈다(RR 2.23, 95% CI 1.03~4.81; 참가자 = 1882). 소탈골에 대한 추가적인 유해 결과(NNTH)를 위해 치료할 필요가 있는 숫자는 102명의 참가자가 1년 동안 치료되어 1명의 추가 사망자가 발생했다. 6개의 RCT의 낮은 확률 근거는 키니딘을 복용하는 사람들이 사망 위험이 더 높을 수 있다는 것을 시사했다(RR 2.01, 95% CI 0.84 ~ 4.77, 참가자 = 1646). 중간정확성 근거는 사망률에 대한 RR가 증가하였지만 메토프로롤(RR 2.02, 95% CI 0.37 ~ 11.05, 2 RCT, 참가자 = 562) 및 아미오다론(RR 1.66, 95% CI 0.55 ~ 4.99, 2 RCT, 참가자 = 444)은 위약에 비해 매우 넓었다.

위약/무치료와 비교하여 도페틸라이드(RR 0.98, 95% CI 0.27, 중간정확성 근거) 또는 드론다론(RR 0.86, 95% CI 0.68~1.09, 높은확률 근거)의 사망률 차이를 거의 또는 전혀 발견하지 못했다. 이소피라미드, 플레카이나드, 프로파페논에 대한 사망률에 대한 데이터가 거의 없었기 때문에 이러한 약물에 대한 신뢰할 수 있는 추정은 불가능했다.

부작용으로 인한 철수

분석된 모든 약물은 위약 또는 무치료에 비해 부작용 때문에 회수율이 증가하였다(퀴니딘: RR 1.56, 95% CI 0.87 ~ 2.78, 이소피라미드: RR 3.68, 95% CI 0.95 ~ 14.24, 프로파페논: RR 1.62, 95% CI 1.07 ~ 2.46, 플랑케이나이드: RR 15.41, 95% CI 0.91 ~ 260.19, 메토프로롤: RR 3.47, 95% CI 1.48 ~ 8.15, 아미오다론: RR 6.70, 95% CI 1.91 ~ 23.45, 도페틸라이드: RR 1.77, 95% CI 0.75 ~ 4.18, Dronedarone: RR 1.58, 95% CI 1.34 ~ 1.85, 소탈롤: RR 1.95, 95% CI 1.23~3.11). 이 결과에 대한 근거의 확실성은 이소피라미드, 아미오다론, 도페틸라이드, 플랑케이나이드의 경우 낮았다. 나머지 약물에 대해서는 보통에서 높은 수준이었다.

부정맥

사실상 연구된 모든 부정맥은 부정맥 효과 증가(치료로 인한 빈맥과 브래디 부정맥 모두 계산)를 보였다(퀴니딘: RR 2.05, 95% CI 0.95 ~ 4.41; 이소피라미드: 데이터 없음, 플라이나이드: RR 4.80, 95% CI 1.30 ~ 17.77, 메토프로롤: RR 18.14, 95% CI 2.42 ~ 135.66, 아미오다론: RR 2.22, 95% CI 0.71 ~ 6.96, 도페틸라이드: RR 5.50, 95% CI 1.33 ~ 22.76, Dronedarone: RR 1.95, 95% CI 0.77 ~ 4.98, 소탈롤: RR 3.55, 95% CI 2.16 ~ 5.83); 프로파페논(RR 1.32, 95% CI 0.39 ~ 4.47)을 제외하고, 근거의 확실성이 매우 낮고 효과에 대해 불확실했다. 다른 약물에 대한 이 결과에 대한 근거의 확실성은 보통에서 높은 수준이었다.

뇌졸중

11개 연구는 키니딘, 이소피라미드, 플랑케이나이드, 아미다론, 드로네다론, 소탈롤을 이용한 뇌졸중 결과를 보고했다. 두 개의 RCT의 높은 불확실성 근거는 Dronedarone이 뇌졸중 위험 감소와 관련이 있을 수 있음을 시사했다(RR 0.66, 95% CI 0.47 ~ 0.95; 참가자 = 5872) 이러한 결과는 메타분석을 지배하는 한 연구 때문에 기인하며, 다른 연구에서는 아직 재현되지 않았다. 다른 부정맥과의 뇌졸중 비율에는 뚜렷한 영향이 없었다.

심방 세동의 재발

저확률 근거인 이소피라미드를 제외한 중간에서 높은 확률의 근거는 메토프로롤을 포함한 모든 약물을 분석하여 심방세동(퀴니딘: RR 0.83, 95% CI 0.78 ~ 0.88, 이소피라미드: RR 0.77, 95% CI 0.59 ~ 1.01; 프로파페논: RR 0.67, 95% CI 0.61 ~ 0.74, 플랑케이나이드: RR 0.65, 95% CI 0.55 ~ 0.77, 메토프로롤: RR 0.83 95% CI 0.68 ~ 1.02; 아미오다론: RR 0.52, 95% CI 0.46 ~ 0.58, 도페틸라이드: RR 0.72, 95% CI 0.61 ~ 0.85, Dronedarone: RR 0.85, 95% CI 0.80 ~ 0.91; 소탈롤: RR 0.83, 95% CI 0.80 ~ 0.87). 이러한 감소에도 불구하고, 심방세동은 부정맥 치료를 받은 사람들의 43%에서 67%에서 여전히 재발했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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