뇌졸중 후 공간 무시 증상에 대한 인지 재활

뇌졸중 환자가 경험할 수 있는 공간 무시증상에 대해 인지 재활요법이 가져다 줄 수 있는 효과는 불명확하다. 편측 공간 무시증상은 보고 듣고 움직이는 능력을 절반 가량 감퇴시킨다. 이는 식사와 독서, 옷갈아입기 등의 많은 일상 생활 동작 수행 능력에 영향을 미쳐 환자가 스스로 자신을 돌볼 수 있는 능력을 제약한다. 뇌졸중 환자 628명이 참가한 23건의 시험의 검토에서는 무시증상을 치료하기 위해 디자인된 치료법의 효과를 보기에 불충분한 높은 질의 근거를 발견하였다. 이 치료법의 유용성을 시사하는 근거가 있으나 해당 근거의 질은 조악한 것으로 이를 증명하기에는 더 많은 연구가 필요하다. 공간 무시증상을 가진 환자는 계속적으로 통상적인 뇌졸중 재활치료를 받아야 하며 질 높은 연구에 참여하는 기회를 가져야 한다.

연구진 결론: 

공간 무시증상에 의한 기능 저하를 감소시키고 자율 기능을 높이기 위한 인지 재활요법 중재의 유효성은 여전히 증명되지 않았다. 결과적으로 RCT에서 얻은 최신의 근거에 따르면 재활요법 중재를 뒷받침해주거나 부정할 만한 접근이 존재하지 않는다. 하지만 인지 재활요법이 공간 무시증상에 대해 즉각적인 효과를 지닐 가능성을 나타내는 근거가 매우 한정적이지만 존재한다. 이 새로운 근거는 공간 무시증상의 재활요법에 관한 임상 시험의 추가적인 실시에 합리적인 이유가 된다. 그러나 향후의 시험에서는 적절한 질 높은 방법론적 디자인을 채용하고 치료의 지속 효과를 검토하며 주의 통제에 대한 비교 측정을 마련하는 것이 요구된다.

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배경: 

편측 공간 무시 증상은 공간의 한쪽에 주의를 기울이는 것을 어렵게 한다. 다양한 재활 중재가 이용되어 왔지만 이들의 유익성을 나타내는 근거는 불충분하다.

목적: 

인지 재활요법이 기능적 독립성을 향상시키는가에 대해 공간무시 증상을 지닌 환자를 대상으로 무시 증상(표준화된 평가를 통해 측정됨), 쓰러짐, 넘어짐, 균형, 우울/불안 및 삶의 질에 대해 중재 직후의 측정과 장기간 추적조사를 행하여 평가하고, 또한 어떤 중재 형태가 효과적이고 인지재활이 표준 관리 혹은 주의 통제와 비교해 더 효과가 높은지에 대해 밝힌다.

검색 전략: 

Cochrane Stroke Group Trials Register(2012년 6월 마지막으로 검색), MEDLINE(1966~2011년 6월), EMBASE(1980~2011년 6월), CINAHL(1983~2011년 6월), PsycINFO(1974~2011년 6월), UK National Research Register(2011년 6월)를 검색했다. 관련 저널을 수기검색하였으며(1998년까지) 참고 문헌 목록도 조사하고 SCISEARCH를 이용하여 인용 문헌을 검색했다.

선정 기준: 

구체적으로 공간 무시에 목표가 맞춰진 인지 재활요법의 무작위 대조군 시험(RCT)을 포함하였다. 일반적 뇌졸중 재활치료 연구 및 인구 특성이 혼합된 참가자 그룹 연구는 75% 이상이 뇌졸중 환자로 구성되었거나 혹은 뇌졸중 환자의 데이터만을 뽑아낼 수 없는 경우 제외하였다.

자료 수집 및 분석: 

2명의 연구 저자가 독자적으로 시험을 선택하고 데이터를 추출하였으며 시험의 질을 평가했다. 하위 집단 분석에서는 연구 저자는 독자적으로 근본적인 접근 방식을 두 가지, 즉 ‘하향식’(기능 장애의 의식 및 잠재적 보상 전략을 촉구하는 중재) 또는 ‘상향식’(장애에 대해서 행해지는 중재로 의식적 혹은 행동적 변화를 요구하지 않음. ex) 프리즘이나 안대의 부착)중 하나로 분류했다.

주요 결과: 

23건의 무작위 대조군 임상시험(참가자 628명)을 선정하였다(이번의 갱신에서는 322명의 피험자가 새로이 참가한 11건의 RCT를 새로 추가했다). 11건의 연구만이 적절한 할당 은닉을 시행한 것으로 평가되었으며 전체 분류 평가에서 4건의 연구만이 낮은 비뚤림 위험도를 보였다. 거의 대부분의 연구에서 표준화 무시증상 평가를 통해 결과를 측정하였으며: 15건은 중재기간 종료 직후 일상생활활동(ADL)에 미치는 효과를 측정하였으나 단지 6건의 연구만이 ADL에 대한 지속적인 효과를 보고하였다. 1건의 연구(30명의 참가자)는 쓰러짐에 대해 보고하였고 1건의 연구는 (8명의 참가자) 넘어짐 횟수에 대해 보고하였다.

선정된 23건 중 18건의 RCT에서 인지 재활요법과 통제군(위치료, 주의 치료, 또는 무치료)을 비교하였다. 메타분석에서는 ADL(5건의 연구, 143명의 참가자)혹은 표준화 무시증상 척도(8건의 연구, 172명) 및 ADL에 대한 즉각적인 효과(10건의 시험, 343명)에 대해 통제군과 비교하였을 때 인지 재활에 대해 통계적으로 유의한 효과가 나타나지 않았다. 반면에, 표준화 무시증상 평가의 즉각적 효과에 대한 대조군과 인지 재활요법의 비교(16건의 연구, 437명, 표준화 평균차 0.35, 95% 신뢰 구간(CI) 0.09~0.62)는 인지 재활요법에서 유의미한 향상을 보였다. 그러나 방법론적으로 질 높은 시험만을 포함한 민감도 분석에서는 인지 재활요법에서 유의한 효과를 나타내는 근거가 부인되었다.

이에 더해 23건 중 5건의 RCT에서는 하나의 인지 재활요법 중재를 다른 중재와 비교했다. 여기에는 3건의 시각적 주시 중재와 다른 인지재활요법 중재를 비교하는 중재 및 2건의 (3개의 비교군) 시각적 주시 중재를 다른 인지재활요법 중재와 병행한 중재를 시각적 주시 중재만 시행한 경우와 비교한 연구가 포함되었다. 단지 2건의 소규모 연구가 기능적 장애를 보고하였으며 해당 하위그룹간에 표준화 무시증상 평가 데이터를 통합하였을 때 유의미한 이질성이 발견되었으며(I^2>40%), 이는 일반화된 결론을 이끄는 데 한계를 나타냈다.

주의 통제의 영향을 탐색하는 하위집단 분석에서는 주의통제와 병용한 재활요법을 다른 통제군 혹은 무치료군과 비교하였을 때 표준화된 무시증상 평가에 대한 즉각적인 효과에서 통계학적으로 유의한 근거가 발견되었다(하위 집단간의 차이 검정, P=0.04).

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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