리뷰 질문
우리는 뇌졸중이 발생한 직후 항응고제(혈액 희석제)로 치료한 사람들이 호전되었는지 여부와 출혈 문제가 있는지 여부를 알고 싶었습니다.
배경
매년 전 세계 수백만 명의 사람들이 뇌졸중에 걸립니다. 대부분의 뇌졸중은 혈전이 뇌로 통하는 혈관을 막을 때 일어난다. 뇌로의 혈액 공급이 제한되거나 차단되면 뇌 세포가 죽기 시작합니다. 이것은 영구적일 수 있는 뇌 손상으로 이어져 장애와 사망을 유발할 수 있습니다. 뇌졸중으로 인한 손상은 팔이나 다리의 쇠약, 언어 또는 시각 장애를 유발할 수 있습니다. 뇌졸중은 때때로 치명적이지만 생존자들이 예전에 하던 일을 할 수 없게 만드는 경우가 더 많습니다. 뇌졸중은 흔하고 그러한 손상을 유발하기 때문에 연구자들은 뇌졸중이 발생한 직후 혈전을 제거하는 방법을 찾고 있습니다. 이를 수행하는 한 가지 방법은 항응고제라고 하는 혈액 희석제를 사용하는 것입니다. 환자가 항응고제에 잘 반응하면 뇌졸중의 나쁜 영향을 피할 수 있습니다. 항응고제의 주요 문제는 출혈을 일으키면 환자가 이로 인해 매우 심각한 결과를 초래할 수 있다는 것입니다.
검색 날짜
증거는 2021년 8월까지입니다.
연구 특성
최선의 답을 찾기 위해 연구자들이 항응고제를 다른 약, 활성 성분을 포함하지 않는 더미 약(위약) 또는 일반 치료와 비교한 연구를 찾았습니다. 비교를 공정하게 하기 위해, 이 연구의 모든 환자는 항응고제, 다른 치료 또는 정상적인 치료를 받을 동일한 무작위 기회(예: 동전 던지기)를 가졌어야 합니다. 우리는 이 업데이트된 리뷰에 뇌졸중 환자 24,025명을 대상으로 하는 28건의 연구를 포함했습니다. 2건의 연구는 뇌졸중 발병 후 12시간 이내, 4건은 24시간 이내, 10건은 48시간 이내 참가자를 등록했습니다.
주요 결과
항응고제로 치료받은 사람들은 장기 장애가 덜하지 않았으며 더 많은 출혈을 경험했습니다. 항응고제 치료를 받은 환자는 뇌졸중 후 다리와 폐에 혈전이 발생할 가능성이 적었지만 출혈 횟수가 증가하여 이러한 이점이 상쇄되었습니다.
근거의 확실성
우리는 증거의 확실성을 평가하기 위해 표준 방법을 사용했습니다. 우리는 연구 방법, 연구에 포함된 참가자 수, 연구 전반에 걸친 결과의 일관성과 같은 요소를 기반으로 증거에 대한 신뢰도를 평가했습니다. 증거가 확실하지 않다는 것은 결과에 대해 불확실하다는 것을 의미합니다. 마찬가지로, 높은 확실성 증거는 우리가 이 검토의 결과에 대해 매우 확신한다는 것을 의미합니다.
결론
이 검토에서는 항응고제의 조기 사용이 혈전으로 인한 뇌졸중 환자에게 전반적으로 유익하다는 증거를 제공하지 않았습니다. 출혈 합병증을 겪지 않고 항응고제를 가장 많이 사용할 수 있는 뇌졸중 환자를 선택하는 방법이 있는지 알아보려면 더 많은 연구가 필요합니다.
이 검토의 마지막 버전 이후 4개의 새로운 관련 연구가 발표되었으며 결론은 일관되게 유지됩니다. 급성 허혈성 뇌졸중 후 조기 항응고제 치료를 받은 사람들은 순 장단기 이익을 나타내지 않습니다. 항응고제 치료는 뇌졸중 재발, 심부정맥 혈전증, 폐색전증을 감소시켰지만 출혈 위험은 증가시켰습니다. 데이터는 급성 허혈성 뇌졸중에 대해 현재 사용 가능한 항응고제의 일상적인 사용을 뒷받침하지 않습니다.
뇌졸중은 전 세계적으로 조기 사망의 세 번째 주요 원인입니다. 대부분의 허혈성 뇌졸중은 뇌의 동맥을 막는 혈전에 의해 발생합니다. 새로운 혈전 발생 위험을 줄이고 출혈 위험을 증가시키지 않는 항응고제를 제공하면 환자의 결과가 향상될 수 있습니다. 이것은 1995년에 처음 출판된 Cochrane Review의 업데이트이며 2004년, 2008년 및 2015년에 업데이트되었습니다.
급성 허혈성 뇌졸중이 의심되거나 확인된 사람들에 대한 조기 항응고제의 효과 및 안전성(발병 후 처음 14일 이내)을 평가합니다.
우리의 가설은 사용을 피하는 정책과 비교할 때 조기 항응고 요법이 다음과 관련이 있다는 것입니다.
• 뇌졸중 발병 몇 개월 후 사망 또는 일상 생활의 의존도 감소;
• 조기 재발성 허혈성 뇌졸중의 위험 감소;
• 증상이 있는 두개내 및 두개외 출혈의 위험 증가; 그리고
• 심부정맥 혈전증 및 폐색전증의 위험 감소.
Cochrane Stroke Group Trials Register(2021년 8월)를 검색했습니다. Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR); Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL; 2021, 7호), Cochrane Library(2021년 8월 5일 검색); MEDLINE(2014년 ~ 2021년 8월 5일); 및 Embase(2014년 ~ 2021년 8월 5일). 또한 진행 중인 시험 레지스트리와 관련 논문의 참고 문헌 목록을 검색했습니다. 이 리뷰의 이전 버전에 대해 우리는 Antithrombotic Trialists'(ATT) Collaboration의 레지스터를 검색하고 MedStrategy(1995)에 문의했으며 관련 제약 회사에 문의했습니다.
급성 허혈성 뇌졸중이 추정되거나 확인된 사람들을 대상으로 조기 항응고제 요법(뇌졸중 발병 2주 이내에 시작)을 대조군과 비교한 무작위 시험.
2명의 리뷰 작성자가 독립적으로 포함할 시험을 선택하고 시험 품질을 평가하고 데이터를 추출했습니다. RoB1 및 GRADE 방법을 사용하여 각 결과에 대한 증거의 전반적인 확실성을 평가했습니다.
24,025명의 참가자가 참여한 28건의 시험을 포함했습니다. 시험의 질은 상당히 다양했습니다. 일부 연구는 선택, 성과, 탐지, 감소 또는 보고 편향의 위험이 불명확하거나 높은 것으로 간주했습니다. 테스트한 항응고제는 표준 미분획 헤파린, 저분자량 헤파린, 헤파리노이드, 경구 항응고제 및 트롬빈 억제제였습니다. 증거의 90% 이상이 발병 후 처음 48시간 이내에 시작된 항응고 요법의 효과와 관련이 있습니다. 조기 항응고 요법이 추적 종료 시 사망 또는 의존 가능성을 감소시켰다는 증거는 없습니다(교차비(OR) 0.98, 95% 신뢰 구간(CI) 0.92~1.03, 12건의 RCT, 22,428명의 참가자, 높은 확실성 근거). . 유사하게, 우리는 뇌졸중 발병 후 첫 14일 이내에 항응고제 요법을 시작했을 때 모든 원인으로 인한 사망 확률이 감소했다는 증거를 찾지 못했습니다(OR 0.99, 95% CI 0.90에서 1.09; 22건의 RCT, 22,602명의 참가자; 낮은 확실성 증거). 치료 기간. 조기 항응고 요법이 더 적은 재발성 허혈성 뇌졸중과 관련이 있었지만(OR 0.75, 95% CI 0.65~0.88, 12건의 RCT, 참가자 21,665명, 중간 정도의 확실성 증거), 증상이 있는 두개내 출혈의 증가(OR 2.47, 9 % CI 1.90 ~ 3.21, 20개의 RCT, 23,221명의 참가자, 중간 정도의 확실성). 유사하게, 조기 항응고는 증상이 있는 폐색전의 빈도를 감소시켰지만(OR 0.60, 95% CI 0.44에서 0.81로; 14건의 RCT, 22,544명의 참가자, 높은 확실성 증거), 이 이점은 두개외 출혈의 증가로 상쇄되었습니다(OR 2.99, 95 % CI 2.24 ~ 3.99, 18건의 RCT, 22,255명의 참가자, 중간 정도의 확실성).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.