Traitements de l'ascite chez les personnes souffrant d'une maladie du foie avancée

Quel est le but de cette revue Cochrane ?
Déterminer quel est le meilleur traitement disponible de l'ascite (accumulation anormale de liquide dans le ventre) chez les personnes souffrant d'une maladie du foie avancée (cirrhose du foie, ou fibrose hépatique tardive avec complications). Les personnes atteintes de cirrhose et d'ascite sont exposées à un risque de décès important. Il est donc important de traiter ces personnes, mais les avantages et les inconvénients des différents traitements disponibles ne sont actuellement pas clairs. Les auteurs de cette revue ont rassemblé et analysé toutes les études pertinentes dans le but de trouver le meilleur traitement. Ils ont trouvé 49 essais contrôlés randomisés (études dans lesquelles les participants sont affectés de manière aléatoire à l'un des deux groupes de traitement). Lors de l'analyse des données, les auteurs ont utilisé les méthodes standard de Cochrane, qui permettent de comparer seulement deux traitements à la fois. Les auteurs ont également utilisé des techniques avancées qui permettent de comparer plusieurs traitements simultanément (généralement appelées "méta-analyse en réseau (ou indirecte)").

Date de la recherche documentaire
Mai 2019

Messages principaux
Aucune des études n'a été menée sans défauts, et de ce fait, les conclusions sont très incertaines. Environ un participant sur trois souffrant de cirrhose et d'ascite et ayant reçu le traitement standard par drainage de liquide (paracentèse) plus remplissage vasculaire est mort dans les 11 mois suivant le traitement. La source de financement de la recherche n'était pas claire dans 21 études ; des organisations commerciales ont financé quatre études. Les sources de financement des 24 essais restants n’ont posé aucun problème.

Quel était l’objet de la revue ?
Cette étude a porté sur des adultes de tout sexe, âge et origine ethnique, atteints d'une maladie hépatique avancée de causes diverses, et d'ascite. Les participants ont reçu différents traitements pour l'ascite. Les auteurs ont exclu les études portant sur des personnes ayant déjà subi une transplantation de foie. L'âge moyen des participants, lorsqu'il était indiqué, variait de 43 à 64 ans. Les traitements utilisés dans les essais comprenaient la paracentèse plus remplissage vasculaire (actuellement considéré comme le traitement standard), différentes classes de diurétiques (médicaments qui augmentent la diurèse) et le shunt intrahépatique portosystémique par voie transjugulaire (un canal artificiel qui relie les différents vaisseaux sanguins transportant le sang appauvri en oxygène (système veineux)) dans le foie, pour réduire l'augmentation de la pression dans le système veineux portal, l'un des deux systèmes veineux drainant le foie. Les auteurs de la revue ont voulu recueillir et analyser des données sur la mortalité (pourcentage de décès au suivi maximal), la qualité de vie, les effets indésirables graves et non graves, le délai avant transplantation hépatique, la résolution de l'ascite et le développement d'autres complications de la maladie hépatique avancée.

Quels ont été les principaux résultats de la revue ?
Les 49 études ont inclus un petit nombre de participants (3 521 participants). Les données de l'étude étaient insuffisantes. Quarante-deux études avec 2 870 participants ont fourni des données pour les analyses. Le suivi des participants dans les essais durait de moins d'une semaine jusqu’à sept ans. La revue montre que la certitude des éléments suivants est faible ou très faible :

- Environ une personne sur trois souffrant de cirrhose et d'ascite et ayant reçu le traitement standard de drainage de liquide (paracentèse) plus remplissage vasculaire est décédée dans les 11 mois.
- Aucune des interventions n’a permis de réduire le pourcentage de décès, le nombre de complications et de transplantation hépatique, par rapport à la paracentèse et remplissage vasculaire.
- Le shunt intrahépatique portosystémique par voie transjugulaire pourrait être neuf fois plus efficace dans la résolution de l’ascite que la paracentèse plus remplissage vasculaire.
- L'ajout d'antagonistes de l'aldostérone (une classe de diurétiques) pourrait être 30 fois plus efficace pour résoudre l'ascite que la paracentèse plus remplissage vasculaire.
- L'utilisation d'antagonistes de l'aldostérone et de diurétiques de l'anse (une autre classe de diurétiques), comme substitut à la paracentèse et remplissage vasculaire, pourrait doubler le développement d'autres complications hépatiques de la cirrhose.
- Aucun des essais ayant comparé d'autres traitements à la paracentèse plus remplissage vasculaire n'a rapporté la qualité de vie liée à la santé ou le rétablissement symptomatique de l'ascite.
- De futurs essais bien conçus sont nécessaires pour trouver le meilleur traitement des personnes atteintes de cirrhose et d'ascite.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base de données probantes de très faible certitude, il existe une incertitude considérable quant à savoir si les interventions pour l'ascite, chez les personnes atteintes de cirrhose du foie décompensée, diminuent la mortalité, les effets indésirables ou la transplantation hépatique, par rapport à la paracentèse plus remplissage vasculaire, chez les personnes atteintes de cirrhose du foie décompensée et d'ascite. Sur la base de données probantes de très faible certitude, le shunt intrahépatique portosystémique par voie transjugulaire et l'ajout d'antagonistes de l'aldostérone à la paracentèse plus remplissage vasculaire pourraient augmenter la résolution de l'ascite, par rapport à la paracentèse plus remplissage vasculaire. Sur la base de données probantes de très faible certitude, les antagonistes de l'aldostérone et les diurétiques de l'anse pourraient augmenter le taux de décompensation, par rapport à la paracentèse plus remplissage vasculaire.

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Contexte: 

Environ 20 % des personnes atteintes de cirrhose développent une ascite. Plusieurs traitements différents sont disponibles, notamment, entre autres, la paracentèse plus remplissage vasculaire, les shunts intrahépatiques portosystémiques par voie transjugulaire, les antagonistes de l'aldostérone et les diurétiques de l'anse. Cependant, il existe une incertitude quant à leur efficacité relative.

Objectifs: 

Comparer les avantages et les inconvénients des différents traitements de l'ascite chez les personnes atteintes d'une cirrhose du foie décompensée, par le biais d'une méta-analyse en réseau et établir un classement des différents traitements de l'ascite en fonction de leur innocuité et de leur efficacité.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et les registres d'essais jusqu'en mai 2019 pour identifier les essais cliniques randomisés chez les personnes atteintes de cirrhose et d'ascite.

Critères de sélection: 

Nous n'avons inclus que des essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en insu ou du statut) chez des adultes atteints de cirrhose et d'ascite. Nous avons exclu les essais cliniques randomisés dans lesquels les participants avaient déjà subi une transplantation hépatique.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons effectué une méta-analyse en réseau avec OpenBUGS en utilisant des méthodes bayésiennes et avons calculé le rapport de côtes, le rapport de taux et le rapport des risques instantanés (HR) avec des intervalles de crédibilité (ICr) à 95%, sur la base d'une analyse des cas disponibles, selon les recommandations de l'unité d'aide à la décision du National Institute of Health and Care Excellence.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un total de 49 essais cliniques randomisés (3 521 participants) dans la revue. Quarante-deux essais (2 870 participants) ont été inclus dans un ou plusieurs critères de jugement de la revue. Les essais ayant fourni les informations comprenaient des personnes atteintes de cirrhose d’étiologies variées, sans autre critère de décompensation, présentant principalement une ascite de grade 3 (sévère), récurrente ou réfractaire. Le suivi dans les essais variait de 0,1 à 84 mois. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais, et la certitude globale des données probantes était faible ou très faible.

Environ 36,8 % des participants ayant reçu une paracentèse plus remplissage vasculaire (groupe de référence, le traitement standard actuel) sont morts dans les 11 mois. Il n'y avait pas de preuve de différences en termes de mortalité, d'événements indésirables ou de transplantations hépatiques chez les personnes recevant différentes interventions, par rapport à la paracentèse plus remplissage vasculaire (données probantes de très faible certitude). La résolution de l’ascite au suivi maximal était plus élevée avec le shunt intrahépatique portosystémique par voie transjugulaire (HR 9,44 ; ICr à 95% 1,93 à 62,68) et l'ajout d'antagonistes de l'aldostérone à la paracentèse plus remplissage vasculaire (HR 30,63 ; ICr à 95% 5,06 à 692,98), par rapport à la paracentèse plus remplissage vasculaire (données probantes de très faible certitude). Les antagonistes de l'aldostérone et les diurétiques de l'anse présentaient un taux plus élevé d'autres événements de décompensation, tels que l'encéphalopathie hépatique, le syndrome hépatorénal et les hémorragies variqueuses, par rapport à la paracentèse plus remplissage vasculaire (rapport de taux 2,04 ; ICr à 95% 1,37 à 3,10) (données probantes de très faible certitude).

Aucun des essais utilisant la paracentèse plus remplissage vasculaire n'a rapporté la qualité de vie liée à la santé ou le rétablissement symptomatique de l'ascite.

Financement : la source de financement de quatre essais était les industries qui allaient bénéficier des résultats de l'étude ; 24 essais n'ont pas reçu de financement supplémentaire ou ont été financés par des organisations neutres ; et la source de financement des 21 essais restants n'était pas claire.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.