Interventions visant à prévenir les accidents vasculaires cérébraux silencieux chez les personnes atteintes de drépanocytose

Problématique de la revue

Nous voulions déterminer s'il existait des interventions non dangereuses et efficaces pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux silencieux (également appelés infarctus cérébraux silencieux) chez les personnes atteintes de drépanocytose.

Contexte

La drépanocytose est une maladie sanguine héréditaire grave dans laquelle les globules rouges, qui transportent l'oxygène dans l'organisme, se développent anormalement. Les globules rouges normaux sont flexibles et en forme de disque, mais dans la drépanocytose, ils peuvent devenir rigides et prendre une forme de croissant. Les drépanocytes sont non seulement moins souples que les globules rouges sains, ils sont aussi plus collants. Cela peut entraîner l'obstruction des vaisseaux sanguins, provoquant des lésions des tissus et des organes ainsi que des épisodes de douleur intense. Les cellules sanguines anormales sont plus fragiles et se brisent, ce qui entraîne une diminution des globules rouges, connue sous le nom d'anémie. Les globules rouges drépanocytaires peuvent bloquer le flux sanguin dans les vaisseaux du cerveau, ce qui provoque un AVC silencieux.

Les accidents vasculaires cérébraux silencieux sont fréquents, et peuvent toucher jusqu'à 39 % des personnes atteintes de drépanocytose avant l'âge de 18 ans. Deux tests ont été utilisés pour identifier les enfants présentant un risque plus élevé d'avoir un premier accident vasculaire cérébral. L'échographie Doppler transcrânienne (EDT) mesure la vitesse de circulation du sang dans les artères du cerveau. Les enfants ayant un débit sanguin élevé ont un risque accru d'accident vasculaire cérébral. Alors que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) prend des photos du cerveau pour voir s'il existe de petites zones de dommages appelées accidents vasculaires cérébraux silencieux. Les enfants victimes d'AVC silencieux sont à risque accru d'AVC clinique.

Les traitements envisagés pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux silencieux comprennent les transfusions de globules rouges à long terme, le médicament hydroxyurée et la transplantation de cellules souches.

Date de la recherche

Les données probantes sont à jour au : 14 novembre 2019.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé cinq essais contrôlés randomisés ayant recruté un total de 660 participants. Trois essais ont comparé les transfusions sanguines à l'absence de transfusion sanguine et deux essais ont comparé les transfusions sanguines à l'hydroxyurée. Les essais ont été publiés entre 1998 et 2016 et comprenaient des enfants et parfois des adolescents ; la majorité d'entre eux avaient une forme de drépanocytose (HbSS). Aucun essai n'a porté sur la transplantation de cellules souches.

Tous les essais ont bénéficié d'un financement gouvernemental.

Résultats principaux

Chez les enfants dont la vitesse à l’EDT est anormale, les transfusions de globules rouges pourraient diminuer le risque d'AVC silencieux, mais n'auraient que peu ou pas d'effet chez les enfants dont la vitesse à l’EDT est normale.

Chez les enfants présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral (vitesse anormale à l’EDT ou AVC silencieux antérieur), les transfusions de globules rouges réduisent probablement le risque d'accident vasculaire cérébral clinique ; elles pourraient réduire le risque de syndrome thoracique aigu et de crise douloureuse ; mais nous ne savons pas très bien si elles ont un effet sur le risque de décès.

Chez les enfants dont la vitesse à l’EDT est normale et ayant déjà présenté un AVC silencieux, les transfusions de globules rouges pourraient améliorer la qualité de vie, mais ne feraient que peu ou pas de différence concernant le QI.

Chez les enfants et les adolescents ayant reçu régulièrement des transfusions de globules rouges pendant au moins 12 mois pour prévenir un accident vasculaire cérébral, la poursuite des transfusions de globules rouges pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral silencieux, mais nous ne savons pas très bien si elles ont un effet sur le risque de décès ou d'accident vasculaire cérébral clinique.

Pour les enfants recevant des transfusions de globules rouges à long terme avec chélation du fer (traitement visant à éliminer l'excès de fer) et n'ayant pas eu d'accident vasculaire cérébral, nous ne savons pas très bien si le passage à l'hydroxyurée avec phlébotomie (prélèvement de sang pour réduire l'excès de fer) a un effet sur le risque d'accident vasculaire cérébral silencieux, d'accident vasculaire cérébral clinique, de décès ou de complications liées à la drépanocytose.

Pour les enfants et les adolescents sous transfusion de globules rouges et chélation du fer à long terme ayant eu un accident vasculaire cérébral clinique, nous sommes très incertains quant à l’efficacité du passage à l'hydroxyurée et phlébotomie sur le risque d'accident vasculaire cérébral silencieux ou de décès. Le passage à l'hydroxyurée et phlébotomie pourrait augmenter le risque de complications liées à la drépanocytose.

Qualité des données

Chez les enfants présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral et n'ayant pas reçu de transfusions à long terme, il existe des données de qualité moyenne indiquant que les transfusions de globules rouges à long terme réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral. La qualité des données a été jugée comme étant faible à très faible pour le reste des critères de jugement, y compris le risque d'infarctus cérébral silencieux en raison du risque élevé de biais des essais et car un petit nombre d'essais et un petit nombre de participants ont été inclus dans les essais.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons identifié aucun essai de prévention des infarctus cérébraux silencieux chez les adultes, ou chez les enfants n’étant pas atteints de drépanocytose à HbSS.

Les transfusions de globules rouges à long terme pourraient réduire l'incidence des infarctus cérébraux silencieux chez les enfants ayant une vitesse anormale à l'échographie Doppler transcrânienne (EDT), mais pourraient n’avoir que peu ou pas d'effet sur les enfants ayant une vitesse normale à l’EDT. Chez les enfants présentant un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral et n'ayant pas reçu de transfusion à long terme, les transfusions de globules rouges à long terme réduisent probablement le risque d'accident vasculaire cérébral et autres complications liées à la drépanocytose (syndrome thoracique aigu et crises douloureuses).

Chez les enfants et les adolescents à haut risque d'accident vasculaire cérébral dont la vitesse à l’EDT s'est normalisée, la poursuite des transfusions de globules rouges pourrait réduire le risque d'infarctus silencieux. Aucun seuil de durée de traitement n'a été fixé pour l'arrêt des transfusions.

Le passage à l'hydroxyurée avec phlébotomie pourrait augmenter le risque d'infarctus cérébral silencieux et d'événements indésirables graves liés à la drépanocytose dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux.

Toutes les autres données de cette étude sont de très faible qualité.

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Contexte: 

La drépanocytose est l'une des maladies monogéniques graves les plus courantes dans le monde, en raison de l'héritage de deux gènes anormaux de l'hémoglobine (bêta-globine). La drépanocytose peut provoquer des douleurs intenses, des dommages importants aux organes vitaux, des complications pulmonaires et une mort prématurée. L'infarctus cérébral silencieux est la complication neurologique la plus courante chez les enfants et probablement les adultes atteints de drépanocytose. Les infarctus cérébraux silencieux affectent également les résultats scolaires, augmentent les déficits cognitifs et pourraient diminuer le quotient intellectuel.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des interventions visant à réduire ou à prévenir les infarctus cérébraux silencieux chez les personnes atteintes de drépanocytose.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché les essais pertinents dans la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE (depuis 1946), Embase (depuis 1974), la Transfusion Evidence Library (depuis 1980), et les bases de données des essais en cours ; toutes les recherches sont à jour jusqu'au 14 novembre 2019. Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques : 07 octobre 2019.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant les interventions visant à prévenir les infarctus cérébraux silencieux chez les personnes atteintes de drépanocytose. Aucune restriction selon les critères de jugement examinés, la langue ou le statut de la publication n’a été effectuée.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards de Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq essais (660 enfants ou adolescents) publiés entre 1998 et 2016. Quatre des cinq essais se sont terminés prématurément. La grande majorité des participants avaient la forme hémoglobine (Hb) SS de la drépanocytose. Un essai a porté sur la prévention des infarctus cérébraux silencieux ou des accidents vasculaires cérébraux ; trois essais ont porté sur la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux et un autre sur la prévention secondaire.

Trois essais ont comparé l'utilisation de transfusions de globules rouges à long terme aux soins standard. Deux de ces essais ont porté sur des enfants n'ayant jamais reçu de transfusion à long terme : l'un sur des enfants ayant une vitesse normale au doppler transcrânien (EDT) et l'autre sur des enfants ayant une vitesse anormale à l’EDT. Le troisième essai portait sur des enfants et des adolescents sous transfusion à long terme.

Deux essais ont comparé le médicament hydroxyurée et phlébotomie aux transfusions à long terme et traitement par chélation de fer : l'un en prévention primaire (enfants), l'autre en prévention secondaire (enfants et adolescents).

La qualité des données probantes était modérée à très faible pour les différents critères de jugement selon la méthodologie GRADE. Cela s'explique par le fait que les essais étaient très susceptibles d'être biaisés car ils n'étaient pas en aveugle ; par leur caractère indirect (les données probantes disponibles ne concernaient que les enfants atteints d'HbSS) ; et par l'imprécision des estimations des résultats.

Transfusions de globules rouges à long terme par rapport aux soins standards

Enfants n'ayant pas reçu de transfusion à long terme et présentant un risque accru d'accident vasculaire cérébral (vitesse anormale à l’EDT ou antécédents d'infarctus cérébral silencieux)

Les transfusions de globules rouges à long terme pourraient réduire l'incidence des infarctus cérébraux silencieux chez les enfants présentant des vitesses anormales à l’EDT, rapport de risque (RR) 0,11 (intervalle de confiance (IC) à 95% 0,02 à 0.86) (un essai, 124 participants, données probantes de faible qualité) ; mais ne feraient que peu ou pas de différence dans l'incidence des infarctus cérébraux silencieux chez les enfants ayant déjà subi un infarctus cérébral silencieux sur l'imagerie par résonance magnétique et des EDT normales ou conditionnelles, RR 0,70 (IC à 95% 0,23 à 2,13) (un essai, 196 participants, données probantes de faible qualité).

Aucun décès n'a été rapporté dans les essais.

Les transfusions de globules rouges à long terme pourraient réduire l'incidence du syndrome thoracique aigu, RR 0,24 (IC à 95 % 0,12 à 0,49) (deux essais, 326 participants, données probantes de faible qualité) ; et des crises douloureuses, RR 0,63 (IC à 95 % 0,42 à 0,95) (deux essais, 326 participants, données probantes de faible qualité) ; et réduit probablement l'incidence de l'AVC clinique, RR 0,12 (IC à 95 % 0,03 à 0,49) (deux essais, 326 participants, données probantes de faible qualité).

Les transfusions de globules rouges à long terme pourraient améliorer la qualité de vie des enfants ayant déjà subi un infarctus cérébral silencieux (estimation de la différence -0,54 ; intervalle de confiance à 95% -0,92 à -0,17 ; un essai ; 166 participants), mais pourraient n'avoir aucun effet sur la fonction cognitive (moyenne des moindres carrés : 1.7, IC à 95 % -1,1 à 4,4) (un essai, 166 participants, données probantes de faible qualité).

Transfusions poursuivies contre transfusions interrompues : enfants et adolescents avec des vitesses d’EDT normalisées (79 participants ; un essai)

La poursuite des transfusions de globules rouges pourrait réduire l'incidence des infarctus cérébraux silencieux, RR 0,29 (IC à 95 % 0,09 à 0,97 (données probantes de faible qualité).

Nous ne savons pas très bien si la poursuite des transfusions de globules rouges a un effet sur la mortalité toutes causes confondues, rapport de cotes (OR) Peto 8,00 (IC à 95% 0,16 à 404,12) ; ou sur l'accident vasculaire cérébral clinique, RR 0,22 (IC à 95% 0,01 à 4,35) (données probantes de très faible qualité).

L'essai n'a pas rapporté : des chiffres comparatifs pour les événements indésirables liés à la drépanocytose ; de la qualité de vie ; ou de la fonction cognitive.

Hydroxyurée et phlébotomie par rapport aux transfusions et chélation

Prévention primaire, enfants (121 participants ; un essai)

Nous ne savons pas très bien si le passage à l'hydroxyurée et phlébotomie a un effet quelconque sur : les infarctus cérébraux silencieux (pas d'infarctus) ; la mortalité toutes causes confondues (pas de décès) ; le risque d'accident vasculaire cérébral (pas d'accident vasculaire cérébral) ; ou les complications liées à la drépanocytose, RR 1,52 (IC à 95% 0,58 à 4,02) (données probantes de très faible qualité).

Prévention secondaire, enfants et adolescents ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral (133 participants ; un essai)

Nous ne savons pas très bien si le passage à l'hydroxyurée et phlébotomie a un effet sur : les infarctus cérébraux silencieux, Peto OR 7,28 (IC à 95% 0,14 à 366,91) ; la mortalité toutes causes confondues, Peto OR 1,02 (IC à 95% 0,06 à 16,41) ; ou l'accident vasculaire cérébral clinique, RR 14,78 (IC à 95% 0,86 à 253,66) (données probantes de très faible qualité).

Le passage à l'hydroxyurée et phlébotomie pourrait augmenter le risque de complications liées à la drépanocytose, RR 3,10 (IC à 95 % 1,42 à 6,75) (données probantes de faible qualité).

Aucun des deux essais n'a rapporté la qualité de vie ou la fonction cognitive.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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