Question de la revue
Les médecins doivent-ils introduire le cathéter (un long et fin tuyau) par l’artère fémorale (accès transfémoral par l’aine) ou l’artère radiale (accès transradial par le poignet) pour atteindre les artères coronaires (vaisseaux sanguins vascularisant le cœur) pour le diagnostic ou le traitement des coronaropathies ?
Contexte
La coronaropathie contribue à la moitié des décès de cause cardiovasculaire (cardiaque ou vaisseaux sanguins). La restauration d’un flux sanguin adéquat dans les artères coronaires peut être réalisée par l’introduction d’un cathéter dans une artère périphérique. Ceci permet l’introduction de ballons via l’aorte (principale artère du cœur) afin de dilater un rétrécissement d’une artère coronaire ou de mettre en place des cages artérielles (tubes appelés stents) dans le but de maintenir les artères coronaires perméables. Deux principales artères périphériques peuvent fournir cet accès : traditionnellement, l’artère fémorale (pli de l’aine), et plus récemment, l’artère radiale (une des deux principales artères de l’avant bras). Bien que gagnant en popularité, l’abord transradial peut être plus technique que l’abord transfémoral, ce qui peut se traduire par des durées d’intervention plus longues et par des échecs. De plus, cela soulève des préoccupations sur l’exposition aux radiations des patients et praticiens, supérieure à celle pour l’approche transradiale. Nous avons cherché à comparer les avantages et inconvénients des deux approches pour aider à l’information des décisions de soins.
Caractéristiques de l’étude
Notre recherche a trouvé 31 études éligibles comparant l’approche transradiale à l’approche transfémorale chez les personnes subissant une cathétérisation coronaire à visée diagnostique ou thérapeutique (ou les deux) dans différents contextes, soit en urgence (pendant une crise cardiaque [infarctus du myocarde]) soit en différé (procédure programmée). Les essais ont été menés dans de nombreux pays et régions, incluant le Canada, la Chine, l’Europe, le Japon et les Etats-Unis. Nous avons aussi identifié deux études en cours. Les données étaient à jour en octobre 2017.
Résultats principaux
L’accès transradial était associé à une diminution des événements indésirables cliniques net (NACE) selon le résultat composite (comprenant deux ou plusieurs résultats combinés), incluant la mort d’origine cardiaque, l’infarctus du myocarde (lésion du muscle du cœur), l’accident vasculaire cérébral (atteinte du cerveau), nécessité de ré-intervention sur la même sténose coronarienne (rétrécissement), et une hémorragie durant les 30 premiers jours suivant l’intervention. Lors de l’analyse des résultats individuels, le risque d’infarctus du myocarde et d’infarctus était similaire entre les groupes. L’abord transradial réduisait les morts d’origine cardiaque, les morts toutes causes confondues durant les 30 premiers jours suivant l’intervention, les hémorragies, et les complications locales au site d’accès. L’approche transradiale diminuait la durée de séjour hospitalier, mais était associée à une exposition aux radiations plus importante et à plus d’échec technique nécessitant l’utilisation d’un autre accès vasculaire.
Qualité des preuves
Nous avons noté le niveau de preuve comme étant élevé pour l’infarctus du myocarde à court terme et les morts toutes causes confondues. Pour les NACE à court terme, les morts d’origine cardiaque, et le succès de la procédure nous avons noté le niveau de preuve comme modéré. Le niveau de preuve pour les hémorragies et les complications d’accès au site était faible.
L’approche transradiale pour l’angiographie coronaire diagnostique ou l’ICP (ou les deux) pourraient réduire les NACE à court terme, les décès d’origine cardiaque, la mortalité toutes causes confondues, les hémorragies et les complications d’accès au site. Il y a un défaut de preuves concernant les complications cliniques à long terme (c’est à dire au delà de 30 jours de suivi).
Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de mortalité dans le monde. La coronaropathie (CAD) contribue à la moitié des décès dus aux MCV. La base de la prise en charge de la coronaropathie est la thérapie médicale et la revascularisation. La revascularisation peut être réalisée par pontage aorto-coronarien (PAC) ou par intervention coronarienne percutanée (ICP). Les artères périphériques, comme l’artère fémorale ou l’artère radiale, fournissent un accès aux artères coronaires pour la réalisation de gestes diagnostiques ou thérapeutiques (ou les deux).
Evaluer les bénéfices et risques de l’approche transradiale comparée à l’approche transfermorale chez les personnes présentant une coronaropathie et subissant une angiographie coronaire diagnostique ou une ICP (ou les deux).
Nous avons recherché, le 10 octobre 2017, des études contrôlées randomisées dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, et Web of Science Core Collection. Nous avons aussi effectué des recherches sur ClinicalTrials.gov et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en août 2017. Il n’y avait pas de restriction de langue. Les listes de références ont été vérifiées et nous avons contacté les auteurs des études incluses pour plus d’informations.
Nous avons inclus des études contrôlées randomisées comparant les approches transradiale et transfémorale chez l’adulte (18 ans ou plus) subissant une angiographie coronaire diagnostique ou une ICP (ou les deux) pour une coronaropathie.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Au moins deux auteurs indépendants ont trié les études, extrait les données, et évalué le risque de biais dans les études incluses. Nous avons contacté les auteurs des études pour les informations manquantes. Nous avons utilisé le risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques et la différence des moyennes (DM) ou la différence des moyennes standardisées pour les données continues, avec un intervalle de confiance à 95 % (IC). Toutes les analyses ont été contrôlées par un autre auteur.
Nous avons identifié 31 études (44 rapports) incluant 27 071 participants et deux études en cours. Le risque de biais des études était faible ou imprécis pour plusieurs domaines. Par rapport à l’approche transfémorale, l’approche transradiale réduit à court terme les événements indésirables cliniques nets (NACE) (c’est à dire évalués durant l’hospitalisation et jusqu’à 30 jours de suivi) (RR 0,76, IC à 95 %, 0,61 à 0,94 ; 17 133 participants ; 4 études ; preuves de qualité modérée), décès d’origine cardiaque (RR 0,69, IC à 95 %, 0,54 à 0,88 ; 11 170 participants ; 11 études ; preuves de qualité modérée). Cependant, l’infarctus du myocarde à court terme est similaire dans les deux groupes ( RR 0,91, IC à 95 %, 0,81 à 1,02 ; 19 430 participants ; 11 études ; preuves de qualité élevée). L’approche transradiale a un taux de succès inférieur (RR 0,97, IC à 95 %, 0,96 à 0,98 ; 25 920 participants ; 28 études ; preuves de qualité modérée), mais était associée à un risque plus faible de mortalité toutes causes confondues (RR 0,77, IC à 95 %, 0,62 à 0,95 ; 18 955 participants ; 10 études ; preuves de qualité élevée), d’hémorragie (RR 0,54, IC à 95 %, 0,40 à 0,74 ; 23 043 participants ; 20 études ; preuves de faible qualité), et de complications d’accès au site (RR 0,36, IC à 95 %, 0,22 à 0,59 ; 16 112 participants ; 24 études ; preuves de faible qualité).
Traduction réalisée par Charles Evrard et révisée par Cochrane France