Traitements des infections nécrosantes (c.-à-d. destructrices) des tissus mous chez les adultes

Quel est le but de cette revue Cochrane ?

Nous voulions savoir quels médicaments et traitements chirurgicaux sont efficaces et sûrs pour traiter les infections nécrosantes des tissus mous (INTM). Les INTM sont des infections graves des tissus situés sous la peau, principalement causées par des bactéries.

Messages clés

Les données probantes tirées de trois études ne sont pas assez solides pour nous permettre de tirer des conclusions définitives sur l'efficacité et l'innocuité des différents traitements de l'INTM évalués dans la présente revue. Toutes les études ont évalué le nombre de décès et le risque d'effets secondaires graves.

Les facteurs qui ont influé sur notre confiance dans les résultats sont les suivants :

- le petit nombre d'essais et de participants ;
- des faiblesses dans les méthodes d'essai qui affectent la fiabilité des résultats ; et
-une mauvaise définition de l’état de santé des participants.

Nous n'avons trouvé aucune donnée probante ayant évalué l'antibiothérapie (qui cible un grand nombre de bactéries et de champignons pathogènes) ou l'ablation chirurgicale des tissus endommagés.

Dans les études futures, le risque de décès devrait être un critère de jugement clé de la phase à court terme (c.-à-d. dans les 30 jours), et les critères de jugement tels que la perte d’emploi et la dégradation de la qualité de vie devraient être évalués dans la phase à long terme (après 30 jours).

Quel est le sujet de la revue ?

Nous avons inclus les personnes atteintes d’INTM. Ces types d'infections sont rares, mais peuvent être mortelles ou entraîner une amputation si elles ne sont pas traitées. Les INTM nécessitent un traitement d'urgence, qui comprend généralement l’utilisation d’antibiotiques et une ablation chirurgicale du tissu infecté.

Nous avons cherché des études qui évaluaient les traitements pour l’INTM diagnostiquée chez les adultes hospitalisés. Ceci inclut :

-les traitements chirurgicaux : l’ablation chirurgicale des tissus endommagés comparée à l'amputation, le traitement immédiat comparé au traitement tardif, ou la comparaison d'un certain nombre de traitements ;
- les médicaments antimicrobiens - qui tuent les bactéries et les champignons - comparés à un placebo (c'est-à-dire un traitement identique mais inactif), ou entre eux ;
- les médicaments administrés comme traitements d'appoint en complément du traitement primaire (traitements adjuvants) comparés à un placebo, à l'absence de traitement ou à d'autres traitements adjuvants.

Nos principaux critères de jugement étaient le décès dans les 30 jours et les effets secondaires graves du traitement.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Nous avons trouvé trois études portant sur 197 adultes, dont 117 hommes, de 55 ans d’âge moyen. Les essais ont été menés dans le monde entier et financés par des sociétés pharmaceutiques. Ils ont évalué des antibiothérapies ou des traitements qui contrôlent le système immunitaire.

Une étude a comparé deux antibiotiques : la moxifloxacine et l'amoxicilline-clavulanate, administrés directement en intraveineuse pendant 7 à 21 jours. Elle n'a trouvé aucune différence claire entre les groupes de traitement en ce qui concerne le nombre de décès dans les 30 jours, mais nous ne sommes pas sûrs de ce résultat car il est fondé sur des données de très faible certitude.

Une étude a comparé l’utilisation d’un placebo à celle d’un nouveau type de traitement qui contrôle la réponse immunitaire (appelé AB103) administré en une seule dose (soit 0,5 mg/kg ou 0,25 mg/kg), directement en intraveineuse. Les participants ont également reçu un traitement standard pour l’INTM basé sur des antibiotiques et un traitement chirurgical ; l’AB103 a donc été administré comme traitement adjuvant. Il n'y avait pas de différence claire entre les groupes de traitement en ce qui concerne le nombre de décès dans les 30 jours, mais nous ne sommes pas certains de cette conclusion car elle est fondée sur des données de très faible certitude.

Une étude a comparé l’injection d'immunoglobulines (un anticorps qui fait partie du système immunitaire de l'organisme) avec celle d’un placebo. Les deux traitements ont été administrés pendant trois jours consécutifs. Les participants ont également reçu un traitement standard pour l’INTM basé sur des antibiotiques et un traitement chirurgical. Par conséquent, l'immunoglobuline a été administrée en tant que traitement adjuvant. Il n'y avait pas de différence claire entre les groupes de traitement en ce qui concerne le nombre de décès dans les 30 jours (preuve de faible certitude).

Aucune étude n'a montré de différence claire entre les traitements en termes d'effets secondaires graves, mais les données probantes ne sont pas assez solides pour le confirmer. L'étude sur les immunoglobulines a énuméré les effets secondaires rencontrés, notamment les lésions rénales, les réactions allergiques, la méningite, les caillots sanguins et les agents infectieux (données probantes de faible certitude).

Un seul essai a fait état d'une évaluation de la maladie à long terme, mais elle n'a pas été définie comme nous l'avions exigé dans notre protocole (l'essai a utilisé une autre échelle : le Short Form Health Survey (SF36). Le temps de survie a été signalé dans deux essais (mais les données fournies n'étaient pas suffisantes pour analyser ces résultats).

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché les études publiées jusqu'en avril 2018.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé très peu de données probantes sur les effets des traitements médicaux et chirurgicaux pour l’INTM. Nous ne pouvons pas tirer de conclusions concernant les effets relatifs de chacune des interventions sur la mortalité dans les 30 jours ou les effets indésirables graves, en raison de la très faible qualité des données probantes.

La qualité des données probantes est limitée par le très petit nombre d'essais, la petite taille des échantillons et les risques de biais dans les essais inclus. Il est important que les essais futurs définissent clairement leurs critères d'inclusion, ce qui facilitera l’application des résultats des essais futurs à une population réelle.

La prise en charge des participants atteints d’INTM (participants gravement malades) est complexe et comporte de multiples interventions ; par conséquent, les études d'observation et les registres prospectifs pourraient constituer une meilleure base pour les recherches futures, qui devraient évaluer l’antibiothérapie empirique ainsi que le débridement chirurgical, et la comparaison contrôlée par placebo des traitements adjuvants. Les principaux critères de jugement à évaluer comprennent la mortalité (dans la phase aiguë de la maladie) et les résultats fonctionnels à long terme, p. ex. la qualité de vie (dans la phase chronique).

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Contexte: 

Les infections nécrosantes des tissus mous (INTM) sont des infections graves des tissus sous-cutanés, du fascia ou des muscles, qui se propagent rapidement et sont principalement causées par des bactéries. Les taux de mortalité et de morbidité associés sont élevés; il s’élève à environ 23 % pour la mortalité tandis que l’invalidité, les séquelles et la perte de membres surviennent chez 15 % des patients. La prise en charge standard comprend une antibiothérapie empirique intraveineuse, un débridement chirurgical précoce des tissus nécrotiques, l’assistance de l’unité soins intensifs et des traitements adjuvants comme l'immunoglobuline intraveineuse (IgIV).

Objectifs: 

Évaluer les effets des traitements médicaux et chirurgicaux des infections nécrosantes des tissus mous (INTM) chez les adultes en milieu hospitalier.

Stratégie de recherche documentaire: 

Jusqu'en avril 2018, nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, CENTRAL, MEDLINE, Embase et LILACS. Nous avons également effectué des recherches dans cinq registres d'essais cliniques, dans les bases de données de résultats d'essais de sociétés pharmaceutiques et sur les sites Web de la Food and Drug Administration des États-Unis et de l'Agence européenne des médicaments. Nous avons vérifié les listes de références des études et des revues incluses pour trouver d'autres références menant à des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents.

Critères de sélection: 

Les ECR menés en milieu hospitalier, évaluant tout traitement médical ou chirurgical chez les adultes atteints d'INTM, étaient admissibles à l'inclusion dans la revue. Les traitements médicaux admissibles comprenaient 1) des comparaisons entre différents antimicrobiens ou entre les antimicrobiens et un placebo ; 2) des traitements adjuvants comme l'immunoglobuline intraveineuse (IGIV) comparés à l’utilisation d’un placebo ; à aucun traitement ; ou à d’autres traitements adjuvants. Les traitements chirurgicaux admissibles comprenaient le débridement chirurgical comparé à l'amputation, l'intervention immédiate comparée à l'intervention différée ou la comparaison de différentes interventions.

Les ECR sur l’utilisation de l'oxygénothérapie hyperbare (HBO) pour le traitement de l’INTM n'étaient pas admissibles parce que l'HBO fait l'objet d'une autre revue Cochrane.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard de Cochrane. Les principaux critères de jugement étaient 1) la mortalité dans les 30 jours et 2) la proportion des participants qui ont subi un effet indésirable grave. Les critères de jugement secondaires étaient 1) le temps de survie et 2) l'évaluation de la morbidité à long terme. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité des données probantes pour chaque critère de jugement.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais randomisant 197 participants, dont 62% d'hommes, d'un âge moyen de 55 ans. Un essai a comparé deux traitements antibiotiques et deux essais ont comparé des traitements adjuvants à un placebo. Dans tous les essais, les participants ont simultanément fait l’objet d’interventions standard telles qu'une antibiothérapie empirique intraveineuse, un débridement chirurgical des tissus nécrotiques, l’assistance de l’unité des soins intensifs et des traitements adjuvants. Tous les essais présentaient un risque de biais d'attrition et un essai n'a pas été mené en aveugle.

Comparaison entre la Moxifloxacine et l’amoxicilline-acide clavulanique

L'un des essais comprenait 54 participants atteints d’INTM. Il comparait une quinolone de troisième génération, la moxifloxacine, administrée une fois par jour en une dose de 400 mg, à une pénicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, dont le dosage était de 3 g administrés trois fois par jour pendant au moins trois jours, puis de 1,5 g trois fois par jour. La durée du traitement variait de 7 à 21 jours. Nous ne connaissons pas avec certitude les effets de ces traitements sur la mortalité dans les 30 jours (risque relatif (RR) 3,00, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,39 à 23,07) et les effets indésirables graves après 28 jours (RR 0,63, IC à 95 % 0,30 à 1,31) car la qualité des preuves est très faible.

Comparaison entre l’AB103 et un placebo

Un essai mené auprès de 43 participants randomisés a comparé l’administration de deux doses différentes, 0,5 mg/kg et 0,25 mg/kg, d'un médicament adjuvant, un récepteur antagoniste des CD28 (AB103), avec celle d’un placebo. Le traitement a été administré par pompe à perfusion pendant 10 minutes avant, après ou pendant l'intervention chirurgicale dans les six heures suivant le diagnostic de l’INTM. Nous ne connaissons pas avec certitude les effets de l’AB103 sur le taux de mortalité dans les 30 jours (RR de 0,34, IC à 95 % : 0,05 à 2,16) et les effets indésirables graves mesurés après 28 jours (RR 1,49, IC à 95 % : 0,52 à 4,27) car la qualité des données probantes est très faible.

Comparaison entre l’Immunoglobuline intraveineuse (IgIV) et un placebo

Un essai mené auprès de 100 participants randomisés a évalué l'IgIV, en tant médicament adjuvant, administrée à une dose de 25 g/jour, comparée à un placebo administré pendant trois jours consécutifs. Il peut n'y avoir aucune différence claire entre l’IgIV et un placebo en termes de mortalité dans les 30 jours (RR 1,17, IC à 95 % : 0,42 à 3,23) (preuve de faible certitude), ainsi qu’en termes d’effets indésirables graves survenus au sein de l'unité de soins intensifs (USI) (RR 0,73 : IC à 95 % : 0,32 à 1,65) (preuve de faible certitude).

Les effets indésirables graves n'ont été décrits que dans un seul ECR (l'essai sur l’IgIV comparée au placebo) et comprenaient des lésions rénales aiguës, des réactions allergiques, le syndrome de méningite aseptique, l'anémie hémolytique, des thrombi et des agents transmissibles.

Un seul essai a fait état d'une évaluation de la morbidité à long terme, mais le critère de jugement n'a pas été défini de la façon dont nous l'avions prévu dans notre protocole. L'essai a utilisé le Short Form Health Survey (SF36). Des données sur le temps de survie ont été fournies sur demande pour les essais comparant l'amoxicilline-acide clavulanique à la moxifloxacine et l’IgIV à un placebo. Toutefois, même avec les données fournies, il n'a pas été possible d'effectuer une analyse sur la survie.

Notes de traduction: 

Post-édition : Luisa Correa - Révision : Lucien Charon (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.