Lorsque l'asthme n'est pas bien contrôlé sous corticostéroïdes inhalés, est-il préférable d'augmenter la dose ou d'y ajouter un antagoniste muscarinique à longue durée d'action ?

Nous ne savons pas encore si l'ajout d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action aux corticostéroïdes inhalés est mieux ou pire que l'augmentation de la dose de corticoïdes. Il est important que les études futures comprennent un groupe de traitement pour les personnes recevant une double dose de corticostéroïdes inhales, car c'est une option pour les médecins qui traitent les personnes asthmatiques.

Pourquoi cette question est-elle importante ?

Les médecins traitant des patients dont l'asthme n'est pas bien contrôlé par les corticostéroïdes inhalés (CSI) peuvent soit augmenter la dose de corticoïdes, soit y ajouter un autre type de traitement. Un type de médicament pouvant compléter les CSI sont les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA), qui sont efficaces dans le traitement d'autres maladies pulmonaires et commencent à devenir disponibles pour traiter l'asthme. Sachant que l'augmentation de la dose de CSI peut provoquer des effets secondaires indésirables tels que l'affaiblissement des os, des troubles du sommeil et de l'anxiété, l'ajout d'un AMLA aux CSI à la dose habituelle pourrait être une alternative efficace.

Comment avons-nous répondu à la question ?

Deux personnes ont interrogé plusieurs bases de données et sites Web de recherches publiées ou non pour trouver des études pertinentes comparant l'ajout d'un AMLA aux CSI par rapport à l'augmentation de la dose de CSI dans l'asthme chez l'adulte. Dans cette revue systématique, nous avons analysé les résultats disponibles jusqu'à avril 2015.

Qu'avons-nous découvert ?

Nous avons trouvé une étude portant sur 210 patients asthmatiques. Cet essai comparait l'ajout de tiotropium (un AMLA) par rapport à une dose double de béclométhasone (un corticoïde).

Dans cet essai, les personnes traités par l'association de l'AMLA et du CSI étaient légèrement moins susceptibles de subir une crise d'asthme nécessitant un traitement par corticoïdes oraux. Nos résultats suggèrent que, pour 1 000 personnes, 18 de moins dans le groupe d'AMLA nécessiteraient un tel traitement comparativement aux patients traités par une dose augmentée de CSI. Cependant, la marge d'erreur de cette estimation est assez large, et le nombre réel de patients sous AMLA qui pourraient nécessiter des corticoïdes en raison d'une crise d'asthme pourrait aller de 52 personnes en moins à 26 personnes en plus pour 1 000. De même, aucune des deux options n'était plus clairement bénéfique sur l'une des mesures suivantes : crises d'asthme entraînant une hospitalisation ou une admission aux urgences, événements indésirables graves, contrôle de l'asthme ou qualité de vie liée à l'asthme. D'autre part, l'ajour d'un AMLA aux CSI pourrait améliorer un peu plus la fonction pulmonaire que l'augmentation de la dose de CSI.

Nous n'avons pas une grande confiance dans ces résultats, car la seule étude incluse examinait seulement un type d'AMLA (tiotropium) sur une courte période de temps (14 semaines).

Conclusions des auteurs: 

Un seul essai randomisé a été trouvé, qui comparait le tiotropium d'appoint à l'augmentation de la dose de béclométhasone. Les différences entre les traitements étaient trop petites ou trop imprécises pour comprendre si l'ajout d'un AMLA aux CSI est plus sûr ou plus efficace que l'augmentation de la dose de CSI, et une possibilité d'effets de report existe en raison du plan d'étude croisé. L'ajout d'un AMLA pourrait entraîner une plus grande amélioration de la fonction pulmonaire (VEMS1) que l'augmentation de la dose de CSI.

Les résultats de cette revue systématique, ainsi que les résultats attendus de revues connexes évaluant l'utilisation d'AMLA comparativement à d'autres traitements, aideront à définir le rôle de ces médicaments dans la prise en charge de l'asthme, et cette revue devrait être mise à jour lorsque des résultats émergeront des futurs essais. Les études évaluant le rôle des AMLA d'appoint devraient être d'une durée plus longue et comprendre un bras de traitement à double dose de CSI, afin que leurs résultats puissent être interprétés dans le contexte des options de traitement recommandées qui sont disponibles pour les médecins.

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Contexte: 

Les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA), une classe de médicaments dont l'efficacité a été démontrée dans la bronchopneumopathie obstructive chronique (BPOC), sont considérés comme une option d'appoint chez les adultes dont l'asthme n'est pas bien contrôlé sous corticostéroïdes inhalés (CSI). Il est important d'évaluer l'innocuité et l'efficacité des AMLA d'appoint à titre d'alternative à l'utilisation prolongée de doses plus élevées de CSI, qui sont connus pour entraîner des effets secondaires indésirables chez certaines personnes.

Objectifs: 

Comparer les effets de l'ajout d'un AMLA à toute dose de CSI par rapport à l'augmentation de la dose de CSI dans l'asthme non contrôlé chez l'adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons interrogé le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR) depuis sa création en 1995 jusqu'à avril 2015, sans imposer de restriction sur la langue de publication. Nous avons aussi recherché manuellement dans des registres d'essais, les bibliographies d'études primaires et de revues existantes, ainsi que les sites Web des fabricants.

Critères de sélection: 

Nous avons cherché des essais contrôlés randomisés parallèles ou croisés d'une durée d'au moins 12 semaines, dans lesquels des adultes dont l'asthme n'était pas bien contrôlé sous CSI seuls avaient été randomisés à un traitement associant un AMLA aux CSI ou à l'augmentation de la dose de CSI. Nous avons exclu les essais dans lesquels les patients prenaient des bêta2-agonistes à action prolongée au cours de la période d'étude.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont examiné les résultats des recherches de manière indépendante et ont extrait des données à partir des études répondant à tous les critères d'inclusion. Nous avons utilisé Covidence pour gérer le contrôle en double, l'extraction des données et l'évaluation du risque de biais, et pour parvenir à un consensus lorsque des divergences ont surgi. Nous avons utilisé les méthodes standard de la collaboration Cochrane.

Les principaux critères de jugement prédéfinis étaient les exacerbations nécessitant un traitement par corticostéroïdes oraux (CSO), les effets sur la qualité de vie et les événements indésirables graves.

Résultats principaux: 

Un essai contrôlé randomisé croisé remplissait les critères d'inclusion. Cet essai portait sur 210 patients atteints d'asthme modéré à sévère et comparait l'utilisation du bromure de tiotropium (un AMLA) par rapport à une double dose de béclométhasone (un CSI) selon un plan croisé avec des périodes de traitement de 14 semaines.

Comparativement aux personnes prenant une double dose de CSI, moins de personnes prenant un AMLA d'appoint ont présenté une exacerbation nécessitant un traitement par CSO (rapport des cotes (RC) de 0,57 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,22 à 1,43) ou une exacerbation entraînant l'admission au service d'urgences (RC 0,49 ; IC à 95 % de 0,09 à 2,77), mais les intervalles de confiance pour ces deux résultats n'excluaient pas la possibilité que les CSI à double dose aient été plus efficaces. Des événements indésirables graves et des exacerbations nécessitant une hospitalisation sont survenus en nombre similairement faible chez les personnes prenant chaque traitement, mais les intervalles de confiance étaient trop larges pour suggérer l'équivalence des deux options de traitement.

La qualité de vie liée à l'asthme était similaire dans les deux groupes de traitement (différence moyenne (DM) dans le changement par rapport à l'inclusion 0,10 ; IC à 95 % de -0,07 à 0,27). Les patients prenant un AMLA d'appoint avaient des scores légèrement meilleurs sur une échelle mesurant le contrôle de l'asthme que ceux dont la dose de CSI était augmentée (DM dans le changement par rapport à l'inclusion -0,18 ; IC à 95 % de -0,34 à -0,02), bien que la différence ait été cliniquement petite. Les preuves ont été jugées comme étant de faible qualité à la fois pour la qualité de vie et le contrôle de l'asthme.

Des preuves de qualité modérée indiquaient que le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS1) des participants était amélioré de 100 ml sous AMLA d'appoint par rapport aux CSI à dose augmentée (DM dans le changement par rapport à l'inclusion 0,10 ; IC à 95 % de 0,03 à 0,17).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.