Problématique de la revue
Shunts intrahépatiques comparés au traitement conventionnel : quelle est la meilleure solution pour améliorer les conditions cliniques des adultes atteints du syndrome hépatorénal ?
Principaux messages
- Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes de bonne qualité sur les bénéfices et les risques des shunts intrahépatiques pour améliorer les conditions cliniques chez les adultes atteints du syndrome hépatorénal.
- Des essais cliniques randomisés de plus grande envergure (essais au cours desquels des personnes sont placées au hasard dans l'un de deux groupes de traitement ou plus) et des données plus fiables sont nécessaires pour mieux évaluer les bénéfices et les risques du traitement du syndrome hépatorénal.
- Les recherches futures devraient également porter sur la qualité de vie liée à la santé, ainsi que sur les fonctions rénales et hépatiques chez les adultes atteints du syndrome hépatorénal, afin d'aider à guider la prise de décision.
Qu'est-ce que le syndrome hépatorénal ?
Le syndrome hépatorénal est une affection caractérisée par une insuffisance rénale qui se développe chez les personnes souffrant d'une maladie chronique du foie, d'une augmentation de la pression dans la veine porte (le principal vaisseau sanguin qui amène le sang au foie) et de la présence de liquide dans l'abdomen en raison de l'insuffisance du flux sanguin vers les reins. Les personnes atteintes du syndrome hépatorénal peuvent survivre jusqu'à six mois si elles ne subissent pas de transplantation hépatique.
Comment traiter le syndrome hépatorénal ?
Le traitement est utilisé pour améliorer l'état clinique et la fonction rénale jusqu'à la transplantation du foie. Cela comprend l'utilisation de médicaments, d'albumine (une protéine fabriquée par le foie qui aide à empêcher le liquide de s'échapper des vaisseaux sanguins vers d'autres parties du corps), l'élimination du liquide abdominal et la mise en place de shunts portosystémiques intrahépatiques transjugulaires (transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPS ; procédure non chirurgicale au cours de laquelle un stent (tube) est inséré pour créer de nouvelles connexions entre les vaisseaux sanguins afin de réduire la pression à l'intérieur de l'abdomen).
Que voulions-nous découvrir ?
Bien que ces traitements semblent utiles, ils ont été rapportés comme ayant certains effets secondaires, de sorte que les informations sur les effets bénéfiques et néfastes des TIPS restent floues.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais cliniques randomisés comparant la mise en place de TIPS à un traitement conventionnel, à l'absence de traitement ou à d'autres traitements chez des adultes de plus de 18 ans de tout sexe et de toute origine ethnique présentant un syndrome hépatorénal et n'ayant pas d'antécédent d'insuffisance rénale.
Nous avons comparé et résumé les résultats des essais et évalué notre confiance dans les données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé deux études, portant sur 130 adultes âgés de 56 à 61 ans, comparant la mise en place de TIPS à l'évacuation du liquide de la cavité abdominale plus un traitement à l'albumine (traitement conventionnel). Un essai a été mené en Espagne et aux États-Unis, et un autre en Allemagne. Les participants ont été suivis pendant 24 mois.
Résultats principaux
En général, les TIPS ne réduisent pas la mortalité, le développement d'autres maladies, l'apparition d'effets secondaires et la durée d'hospitalisation, et ne fournissent pas non plus de résultats clairs concernant l'amélioration de la fonction rénale dans les mois qui suivent par rapport au traitement conventionnel.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous ne sommes pas sûrs des données probantes car nous avons trouvé seulement deux essais de petite taille, il y avait peu de résultats par critère de jugement, le nombre de participants était limité et il y avait des différences entre la façon dont les deux essais ont été menés.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer si la mise en place des TIPS a un effet sur le décès, la qualité de vie, l'évolution de la fonction rénale et la durée d'hospitalisation des adultes souffrant d'un syndrome hépatorénal afin d'améliorer leur état clinique jusqu'à ce qu'ils puissent bénéficier d'une transplantation hépatique. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier les résultats de cette revue.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 2 juin 2023.
La mise en place des shunts portosystémiques intrahépatiques par voie transjugulaire (TIPS) a été comparée à un traitement conventionnel, avec un suivi de 24 mois, chez des adultes présentant un syndrome hépatorénal de type 2. Sur la base de deux essais dont la taille de l'échantillon était insuffisante et des limites de l'essai, nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant faible ou très faible.
Nous ne savons pas si les TIPS pourraient réduire la mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves, le nombre de personnes n'ayant pas reçu de greffe de foie et le nombre de jours d'hospitalisation, en raison des données probantes d’un niveau de confiance très faible.
Nous ne savons pas si les TIPS, comparés au traitement conventionnel, ont de meilleurs effets sur la morbidité globale (péritonite bactérienne, encéphalopathie ou ascites réfractaires). Les TIPS pourraient améliorer la fonction rénale, mais le niveau de confiance des données probantes est faible.
Les essais ne comportaient aucune donnée sur la qualité de vie liée à la santé, les événements indésirables non graves et la fonction hépatique associés à la mise en place des TIPS.
Nous avons identifié un essai en cours et une étude en attente de classification qui pourraient contribuer à la revue lorsque les informations seront disponibles.
Le syndrome hépatorénal est une affection qui survient chez les personnes souffrant d'une maladie chronique du foie (hépatite alcoolique, cirrhose avancée ou insuffisance hépatique fulminante) et d'hypertension portale. Le pronostic est sombre, avec souvent une survie de quelques semaines à quelques mois. Le syndrome hépatorénal se caractérise par le développement d'une vasodilatation splanchnique intense favorisant l'ascite et l'hypotension conduisant à une vasoconstriction rénale et à une insuffisance rénale aiguë. Par conséquent, les tentatives de traitement se concentrent sur l'amélioration de la pression artérielle par l'utilisation de vasopresseurs, la paracentèse et l'augmentation de la pression de perfusion rénale.
Plusieurs auteurs ont rapporté que la mise en place de shunts portosystémiques intrahépatiques par voie transjugulaire (TIPS) pourrait être une option thérapeutique car elle diminue la pression portale et améliore les pressions artérielles et rénales. Cependant, les données probantes ne sont pas clairement documentées et les TIPS pourraient provoquer des événements indésirables. Par conséquent, il est nécessaire d'évaluer les données probantes sur les bénéfices et les risques des TIPS afin de déterminer leur intérêt chez les personnes atteintes du syndrome hépatorénal.
Évaluer les bénéfices et les risques des shunts portosystémiques intrahépatiques par voie transjugulaire (TIPS) chez les adultes souffrant d'un syndrome hépatorénal par rapport à l'intervention fictive, à l'absence d'intervention, au traitement conventionnel ou à d'autres traitements.
Nous avons utilisé les méthodes de recherche standards et exhaustives de Cochrane. La dernière date de recherche était le 2 juin 2023.
Nous n'avons inclus que les essais cliniques randomisés avec une conception en groupes parallèles, qui ont comparé la mise en place des TIPS avec une intervention fictive, l'absence d'intervention, une thérapie conventionnelle ou d'autres thérapies, chez des adultes âgés de 18 ans ou plus, indépendamment du sexe ou de l'origine ethnique, diagnostiqués avec une maladie hépatique chronique et un syndrome hépatorénal.
Nous avons exclu les essais portant sur des adultes souffrant d'insuffisance rénale due à des causes non liées au syndrome hépatorénal, ainsi que les données issues d'études quasi randomisées, croisées et observationnelles, car nous n'avons pas prévu de recherche distincte pour ce type d'études.
Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient 1. la mortalité toutes causes confondues, 2. la morbidité toutes causes confondues et 3. les événements indésirables graves. Nos critères de jugement secondaires étaient 1. la qualité de vie liée à la santé, 2. les événements indésirables non graves, 3. les participants qui n'ont pas reçu de greffe de foie, 4. les participants sans amélioration de la fonction rénale, et 5. la durée de l'hospitalisation.
Nous avons effectué des méta-analyses à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant le risque relatif (RR) ou le rapport des cotes Peto (RC de Peto), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les critères de jugement dichotomiques et la différence de moyennes (DM) ou la différence de moyennes standardisée (DMS) pour les critères de jugement continus. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus deux essais cliniques randomisés comparant la mise en place de TIPS (64 participants) à un traitement conventionnel (paracentèse plus albumine 8 g/L d'ascite retirée) (66 participants). Les co-interventions utilisées dans les essais étaient le traitement diététique (sodium inférieur à 60 mmoL/jour), la spironolactone (300 mg/jour à 400 mg/jour) et le furosémide (120 mg/jour). Le suivi a duré jusqu'à 24 mois. Il s'agissait dans les deux cas d'essais multicentriques menés en Espagne, aux États-Unis et en Allemagne entre 1993 et 2002. La plupart des participants étaient des hommes (âgés de 18 à 75 ans).
Nous ne sommes pas certains de l'effet de la mise en place des TIPS par rapport au traitement conventionnel, au cours des 24 premiers mois de suivi, sur la mortalité toutes causes confondues (RR 0,88, IC à 95 % 0,55 à 1,38 ; 2 essais, 130 participants ; I 2 = 58 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et sur l'apparition de tout événement indésirable grave (RR 1,60, IC à 95 % 0,10 à 24,59 ; 2 essais, 130 participants ; I 2 = 78 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
L'utilisation des TIPS pourrait ou non entraîner une diminution de la morbidité globale telle que la péritonite bactérienne, l'encéphalopathie ou les ascites réfractaires, au cours des 24 premiers mois de suivi, par rapport au traitement conventionnel (RR 0,95, IC à 95 % 0,77 à 1,18 ; 2 essais, 130 participants ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Nous ne sommes pas certains de l'effet de la mise en place des TIPS par rapport au traitement conventionnel sur le nombre de personnes n'ayant pas reçu de transplantation hépatique (RR 1,03, IC à 95 % 0,93 à 1,14 ; 2 essais, 130 participants ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou sur la durée d'hospitalisation (DM -20,0 jours, IC à 95 % -39,92 à -0,08 ; 1 essai, 60 participants). La fonction rénale pourrait s'améliorer chez les participants ayant bénéficié de la mise en place des TIPS (RR 0,53, IC à 95 % 0,27 à 1,02 ; 1 essai, 70 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Aucun essai n'a rapporté la qualité de vie liée à la santé, les événements indésirables non graves ou le nombre de participants présentant une amélioration de la fonction hépatique associée à la mise en place de TIPS.
Financement
Aucun essai n'a rapporté les sources de financement commercial ou de conflits d'intérêts entre les chercheurs.
Études en cours
Nous avons trouvé un essai en cours comparant les TIPS au traitement conventionnel (terlipressine plus albumine) et avons répertorié une étude en attente de classification car aucun article en texte intégral n'a pu être trouvé.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr