Les nouveaux anticoagulants oraux pour le traitement de la thrombose veineuse profonde

Contexte

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection dans laquelle un caillot de sang se forme dans les veines profondes de la jambe ou du bassin. Elle touche environ 1 personne sur 1000. Si elle n'est pas traitée, le caillot peut se déplacer dans le sang et boucher les artères des poumons. Cette affection potentiellement mortelle est une embolie pulmonaire (EP) et se produit chez environ 3 à 4 pour 10 000 personnes. La probabilité de faire une TVP peut être augmentée si les personnes ont certains facteurs de risque, comprenant les antécédents de caillots sanguins, les périodes prolongées d'immobilité (tels que les voyages en avion ou l'alitement), le cancer, l'exposition aux œstrogènes (la grossesse, les contraceptifs oraux ou l'hormonothérapie substitutive), les traumatismes et les troubles sanguins anormaux comme la thrombophilie (formation anormale de caillots dans le sang). Une TVP est diagnostiquée par la détermination des facteurs de risque et la réalisation d'une échographie des veines des jambes. Si une TVP est confirmée, les personnes sont traitées avec un anticoagulant. Ce médicament prévient la formation de nouveaux caillots. Jusqu'à récemment, les médicaments de choix étaient l'héparine, le fondaparinux et les antagonistes de la vitamine K. Cependant, ces médicaments peuvent provoquer des effets indésirables et présentent des limitations. Deux autres classes de nouveaux anticoagulants oraux ont été développées : ce sont les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) et les inhibiteurs du facteur Xa. Il existe des raisons expliquant pourquoi les IDT et les inhibiteurs du facteur Xa oraux pourraient aujourd'hui être de meilleurs médicaments à utiliser. Ils peuvent être administrés par voie orale, ils ont un effet prévisible, ils ne nécessitent pas de surveillance régulière ou d'adaptation de dose et on leur connait peu d'interactions médicamenteuses. Cette revue mesure l'efficacité et l'innocuité de ces nouveaux médicaments par rapport au traitement conventionnel.

Résultats principaux

Après avoir recherché des études pertinentes jusqu'en janvier 2015, nous avons trouvé 11 études totalisant 27 945 participants. Les études ont comparé des IDT ou des inhibiteurs du facteur Xa au traitement conventionnel. Nous avons cherché à savoir si ces médicaments prévenaient la formation de caillots sanguins et l'EP. les principaux critères de jugement de l'innocuité incluaient la mortalité et les effets secondaires tels que les saignements. Cette revue a montré que les IDT et les inhibiteurs du facteur Xa par voie orale avaient tous les deux des effets similaires au traitement anticoagulant standard sur la prévention des caillots sanguins et de l'EP . Toutefois, avec l'un ou l'autre de ces médicaments, moins de personnes ont présenté des saignements. Aucune des études incluses ne mesurait le syndrome post-thrombotique (une complication de la TVP) ou la qualité de vie liée à la santé.

Qualité des preuves

La qualité des preuves était généralement élevée car les études étaient de bonne qualité, elles répondaient directement à notre questionnement, les résultats des études étaient cohérents et les estimations de l'effet étaient précises. Nous ne pensons pas que des recherches supplémentaires modifieraient les résultats que nous présentons.

Conclusions des auteurs: 

Les nouveaux anticoagulants oraux tels que les IDT et les inhibiteurs du facteur Xa pourraient être une alternative efficace et sûre pour le traitement anticoagulant standard d'une TVP aiguë.

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Contexte: 

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection dans laquelle un caillot se forme dans les veines profondes, le plus souvent de la jambe. Elle se produit chez environ 1 personne sur 1 000. Si elle n'est pas traitée, le caillot peut se déplacer jusqu'aux poumons et entraîner une embolie pulmonaire (EP) potentiellement mortelle. Auparavant, une TVP était traitée par des anticoagulants, l'héparine ou les antagonistes de la vitamine K. Cependant, deux formes de nouveaux anticoagulants oraux ont été développées : les inhibiteurs directs de la thrombine par voie orale (IDT) et les inhibiteurs du facteur Xa par voie orale. Les nouveaux médicaments ont des caractéristiques qui pourraient être plus favorables que le traitement conventionnel, notamment l'administration par voie orale, un effet prévisible, l'absence de surveillance régulière ou d'adaptation de dose et peu d'interactions médicamenteuses connues. À ce jour, aucune revue Cochrane n'a mesuré l'efficacité et l'innocuité de ces médicaments dans le traitement de la TVP.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité d'un traitement par IDT par voie orale et des inhibiteurs du facteur Xa par voie orale pour le traitement de la TVP.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en janvier 2015) et le registre Cochrane des essais (dernière recherche en janvier 2015). Nous avons effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques pour obtenir des informations sur des études en cours ou non publiées et dans les références bibliographiques des articles pertinents trouvés par des recherches électroniques afin d'obtenir des références supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés dans lesquels les patients présentant une TVP confirmée par des techniques d'imagerie standard, étaient assignés pour recevoir un IDT par voie orale ou un inhibiteur du facteur Xa par voie orale pour le traitement de la TVP.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (LR, JM) ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais dans les essais. Les désaccords ont été résolus par la discussion avec le troisième auteur de la revue (PK). Nous avons effectué des méta-analyses lorsque nous avons considéré que l'hétérogénéité était faible. Les deux critères de jugement principaux étaient la récidive de thromboembolisme veineux (TVE) et l'EP. Les autres critères de jugement incluaient la mortalité toutes causes et les saignements majeurs. Nous avons calculé tous les critères de jugement en utilisant le rapport des cotes (RC) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 essais contrôlés randomisés totalisant 27 945 participants. Trois études avaient testé des IDT oraux (deux le dabigatran et un le ximélagatran), tandis que huit avaient testé des inhibiteurs du facteur Xa oraux (quatre le rivaroxaban, deux l'apixaban et deux l'édoxaban). Nous avons considéré que toutes les études incluses étaient de bonne qualité méthodologique et généralement à faible risque de biais. La qualité des preuves a été généralement considérée comme élevée car les critères de jugement étaient appréciables directement et les estimations de l'effet étaient cohérentes et précises, comme les intervalles de confiance étroits autour des RC le reflètent. Une méta-analyse de trois études (7 596 participants) comparant les IDT par voie orale avec des groupes traités par anticoagulant standard n'a montré aucune différence dans les taux de récidive de TEV (RC 1,09 ; IC à 95 % 0,80 à 1,49), de récidive de TVP (RC 1,08 ; IC à 95 % 0,74 à 1,58), d'EP mortelle (RC 1,00 ; IC à 95 % 0,27 à 3,70), d'EP non mortelle (RC 1,12 ; IC à 95 % 0,66 à 1,90) ou de mortalité toutes causes (RC 0,84, IC à 95 % 0,62 à 1,15). Cependant, les IDT par voie orale étaient associés à une baisse des saignements (RC 0,68 ; IC à 95 % 0,47 à 0,98). Une méta-analyse de huit études (16 356 participants) comparant des inhibiteurs oraux du facteur Xa avec un traitement anticoagulant standard a montré un taux similaire de récidive de TEV entre les deux traitements (RC 0,89 ; IC à 95 % 0,73 à 1,07). Les inhibiteurs du facteur Xa oraux étaient associés à un taux plus faible de TVP récurrente (RC 0,75 ; IC à 95 % 0,57 à 0,98). Cependant, il s'agissait d'une association faible, fortement dépendante d'une étude. Les taux d'EP mortelle (RC 1,20 ; IC à 95 % 0,71 à 2,03), d'EP non mortelle (RC 0,94 ; IC à 95 % 0,68 à 1,28) et de mortalité toutes causes (RC 0,84, IC à 95 % de 0,64 à 1,11) étaient similaires entre les deux groupes de traitement. Les inhibiteurs du facteur Xa par voie orale étaient également associés à une diminution des saignements (RC 0,57 ; IC à 95 % 0,43 à 0,76). Aucune des études incluses ne mesurait le syndrome post-thrombotique ou la qualité de vie liée à la santé.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.