Doses ajustées de misoprostol par voie orale pour prendre en charge la progression des travaux longs.

La progression lente du travail (dystocie pendant le travail) peut entraîner des complications graves, notamment le décès des femmes et de leurs bébés. Les médicaments augmentant la fréquence et la force des contractions ont souvent été utilisées durant ces accouchements. Le misoprostol est un médicament stable et peu couteux qui stimule les contractions utérines, mais peut avoir de graves effets secondaires voire engager le pronostic vital. La dose doit donc être soigneusement adaptée. La titration fait référence à un processus d’ajustement de la posologie d'un médicament sur la base d'une surveillance régulière afin d'obtenir les meilleurs résultats. La titration de misoprostol pourrait être efficace pour traiter une progression lente du travail et comme alternative à l'ocytocine, qui est plus difficile à conserver et administré par voie intraveineuse en perfusion.

Nous avons identifié deux essais contrôlés randomisés portant sur 581 femmes nécessitant l'augmentation, chacune ayant différentes doses de misoprostol par voie orale par rapport à l'ocytocine. Une étude délivrant une dose de 20 mcg de misoprostol toutes les heures jusqu'à quatre heures, puis la dose était augmentée; une seconds délivrant aux femmes des doses de 75 mcg répétées après quatre heures montrent qu’il n'y avait aucun effet indésirable observé. Cependant aucun essai ne documentait des résultats de sécurité sur la mortalité maternelle ou néonatale ou sur les problèmes maternels sévères.

Un essai a mesuré la durée du travail après le début de l'augmentation, qui était légèrement plus courte avec l'ocytocine par voie intraveineuse (5,20 heures par rapport à 5,22 heures). Le nombre d'accouchements par voie basse dans les 12 et 24 heures, et les taux de césarienne étaient similaires. Cependant aucun essai rapportait des taux plus élevés d'hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal inquiétant dans le groupe sous misoprostol par voie orale. Les taux de ce critère de jugement dans les deux études variaient considérablement cependant. Les preuves d’hyperstimulation utérine sans variation de la fréquence cardiaque fœtale n'était pas cohérentes.

Le nombre de femmes déclarant des nausées, des vomissements, des frissons et de la fièvre était faible à la fois avec le misoprostol et l'ocytocine. La satisfaction maternelle n’était rapportée dans aucun essai.

D’importantes incertitudes subsistent encore sur l'innocuité et l'acceptabilité de l’administration de misoprostol par voie orale pendant le travail difficile, et d'autres recherches sont nécessaires avant de pouvoir être recommandée comme alternative à l'ocytocine. Cependant, dans les établissements qui n'ont pas accès à la perfusion de l'ocytocine électroniques, des doses plus faibles de misoprostol peut être une meilleure alternative pour éviter hyperstimulation.

Conclusions des auteurs: 

D’importantes incertitudes subsistent encore sur l'innocuité et l'acceptabilité de l’administration de misoprostol par voie orale par rapport à l'ocytocine par voie intraveineuse dans les schémas thérapeutiques chez les femmes atteintes de dystocie suite à un début spontané du travail. Dans les établissements où la perfusion de l'ocytocine électroniques n'est pas disponible, le misoprostol à faible dose peut offrir une meilleure alternative à une perfusion d’ocytocine non contrôlées afin d'éviter une hyperstimulation. D'autres recherches sont nécessaires tant dans les pays à revenus élevés et que dans des environnements aux ressources limitées. Des essais devraient être réalisées pour évaluer l'effet d'un schéma de titration standard de misoprostol par voie orale, suite à un travail spontané ou lors d’un déclenchement de travail. La comparaisons avec d'autres méthodes d’accélération sont également nécessaires, comme le sont les effets sur l'accouchement des femmes.

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Contexte: 

La dystocie pendant le travail est associée à un certain nombre de résultats maternels et néonataux indésirables. L' accélération du travail est une intervention couramment utilisée dans les cas de dystocie pendant le travail. Le misoprostol est un médicament peu couteux et stable, analogue de la prostaglandine E1 qui peut être administré par voie orale, par voie basse, sublinguale ou par voie rectale. Le misoprostol s' est avéré être efficaces pour stimuler les contractions utérines bien qu’il puisse avoir de graves effets secondaires, voire engager le pronostic vital. La titration fait référence au processus d’ajustement de la dose, la fréquence, ou les deux, d'un médicament sur la base de réévaluations fréquentes afin d'obtenir des résultats optimaux. Des études ont examiné plusieurs schémas thérapeutiques de titration du misoprostol pour le déclenchement du travail et l’administration de misoprostol peut éventuellement être efficace et sûre pour l' accélération du travail.

Objectifs: 

Examiner les effets et l'innocuité de l’administration de misoprostol par voie orale par rapport à un placebo, l'ocytocine, d'autres interventions, ou l'absence de traitement actif, chez les femmes ayant une dystocie pendant le travail.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur de recherche du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance a effectué une recherche dans le registre du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance; date de la recherche: 29 mai 2013. Nous avons également consulté les références bibliographiques des études trouvées

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi-randomisés (y compris les essais randomisés en cluster) comparant l’administration de misoprostol par voie orale à un placebo, d'autres interventions (par ex. l'ocytocine, d'autres prostaglandines), ou à l'absence de traitement chez les femmes nécessitant l' accélération du travail étaient éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité à l'inclusion, extrait les données et évalué le risque de biais dans les études incluses. Les données ont été saisies par un auteur et vérifié pour leur exactitude.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus deux essais randomisés totalisant 581 femmes comparant différents régimes d’administration de misoprostol par voie orale à l'ocytocine par voie intraveineuse. Une étude comparant des doses de 20 mcg de misoprostol dissoute dans l'eau (répété toutes les heures jusqu' à quatre heures, après quoi la dose était augmentée à 40 mcg par heure jusqu' à un maximum de dose totale de 1 600 mcg), tandis qu’une seconde étude délivrant aux femmes des doses de 75 mcg (répétée après quatre heures) ont montré il n'y avait aucun effet indésirable observé.

Cependant aucun essai n’a rapporté la mortalité maternelle, la morbidité maternelle sévère, ou les résultats de mortalité fœtale/néonatal, et seuls quelques résultats de morbidité fœtale/néonatale ont été pris en compte, dont aucun n'a été significativement différente entre les groupes. Pour plusieurs critères de jugement (tels que des effets secondaires chez la mère, l’assistance instrumentale, la transfusion maternelle sanguine pour l'hypovolémie et l'analgésie péridurale), le nombre d'événements était généralement trop faible pour qu’une puissance statistique suffisante puisse être obtenue. La satisfaction maternelle n’était rapportée dans aucun essai. Un essai rapportait une légère réduction de la durée médiane du travail après le début d’accélération de l'accouchement par voie basse dans le groupe sous ocytocine.

Cependant aucun essai ne rapportait des taux significativement plus élevés de césarienne (CS) dans le groupe sous misoprostol par voie orale. Les taux d'accouchement par voie basse dans les 12 et 24 heures après l'augmentation n'étaient pas significativement différent dans l'essai utilisant une dose de 20 mcg le misoprostol. Cependant aucun essai ne présentait des taux significativement plus élevés d'hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal dans le groupe sous misoprostol par voie orale. Les taux de ce critère de jugement variait de manière importante suggèrant que d'autres facteurs sont en jeu. La seule différence significative entre les groupes liés à l'hyperstimulation utérine (sans variation de la fréquence cardiaque fœtale), et les résultats n'étaient pas cohérents dans les deux essais. Dans l'essai examinant la dose plus élevée de misoprostol, davantage de femmes dans le groupe sous misoprostol ont ressenti une hyperstimulation de travail mesurée sur une période de 10 minutes par rapport à ceux recevant de l'ocytocine (risque relatif (RR) 1,17; intervalle de confiance (IC) à 95% 1,02 à 1,35, 350 femmes). Dans l'étude examinant la plus faible dose d’administration de misoprostol, il y avait une incidence plus faible de tachysystolie quand le travail était accéléré avec une titration de misoprostol par voie orale par rapport à l'ocytocine (RR 0,39, IC à 95% 0,17 à 0,91, 231 femmes) sans cas d’hypertonie dans aucun des groupes de femmes.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.