Les tests utilisés pour identifier les principaux ganglions lymphatiques de l'aine chez les femmes atteintes de cancer de la vulve peuvent-ils prédire correctement si le cancer s'est propagé à l'aine ?

La question

Les femmes atteintes d'un cancer de la vulve qui s'est propagé dans les ganglions lymphatiques de l'aine ont besoin d'un traitement supplémentaire. Le traitement standard consiste généralement à l'ablation chirurgicale d'autant de ganglions de l'aine que possible (procédure connue sous le nom de lymphadénectomie inguino-fémorale (LIF) complète). Cependant, l'aine est impliquée chez seulement 30 % environ des femmes atteintes de cancer de la vulve dont les ganglions lymphatiques ne sont pas visiblement grossis ; par conséquent, chez environ 70 % de ces femmes, une intervention chirurgicale supplémentaire n'est pas nécessaire. Comme la chirurgie de l'aine provoque souvent plus tard des gonflements des jambes et d'autres effets secondaires désagréables, il serait préférable de ne pas subir cette chirurgie si elle n'est pas nécessaire. Par conséquent, il faut des tests de dépistage précis afin de déterminer quelles patientes auraient besoin de la chirurgie.

L'évaluation de ganglions sentinelles implique d'identifier les principaux ganglions lymphatiques drainant la tumeur. Une fois les ganglions (sentinelles) principaux identifiés, ils sont retirés et examinés au microscope pour y détecter des cellules cancéreuses. L'intervention chirurgicale supplémentaire dépend les résultats de cet examen : si des cellules cancéreuses sont trouvées dans les ganglions, une opération chirurgicale supplémentaire est nécessaire ; tandis qu'en l'absence de cellules cancéreuses dans les ganglions, la chirurgie supplémentaire peut être évitée.

Pourquoi cette revue est-elle importante ?

Plusieurs études ont été réalisées en utilisant des produits de contraste (colorants) ou des agents traçables pour identifier des ganglions sentinelles. Sur la base de ces études, il n'est pas clair si tous ces agents sont suffisamment précis pour prédire chez quelles patientes le cancer s'est propagé à l'aine. Cette revue résume les preuves et produit des estimations globales de la précision relative des tests disponibles.

Comment la revue a-t-elle été réalisée ?

Nous avons inclus toutes les études qui évaluaient la précision d'agents traceurs par rapport à la méthode standard pour détecter le cancer dans les ganglions de l'aine (ablation de tous les ganglions inguinaux (LIF) et leur examen au microscope). Les participantes de ces études avaient un cancer de la vulve de stade IB ou plus selon la classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) sans signes évidents de cancer dans l'aine (ganglions agrandis ou palpables). Nous avons uniquement inclus les études portant sur au moins 10 femmes, et noté toute inquiétude concernant la qualité des études.

Quels sont les résultats ?

Nous avons inclus 34 études (1 614 femmes) qui évaluaient trois techniques : colorant bleu seul, technétium (une substance radioactive) seul, ou colorant bleu et technétium combinés. Dix études avaient utilisé les trois techniques au cours de l'étude (une technique par participante). Il existe deux caractéristiques à un test : sa capacité à identifier ou à détecter le ganglion sentinelle et sa capacité à identifier le cancer dans celui-ci. Nous avons constaté que tous les tests sont capables d'identifier le cancer dans les ganglions de l'aine avec une bonne précision (plus de 90 % des ganglions atteints de cancer seront correctement identifiés avec n'importe lequel de ces tests), bien que le test combiné ait été le plus précis (95 %). La capacité des tests à détecter des ganglions sentinelles variait, le test à colorant bleu détectant des ganglions sentinelles chez 82 % des femmes seulement, contre 98 % pour le test combiné. Si des ganglions sentinelles ne sont pas détectés, ils ne peuvent pas être examinés pour des cellules cancéreuses ; par conséquent, les femmes chez lesquelles des ganglions sentinelles ne sont pas détectés devront généralement subir une LIF.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Le test combiné ainsi que celui au technétium seul sont capables de prédire avec précision chez quelles femmes le cancer s'est propagé à l'aine. Pour un groupe de 100 femmes soumis à cette évaluation, les résultats signifient qu'environ une femme ou moins passant un test combiné ou au technétium seul subira une LIF inutile, par rapport à environ 11 femmes soumises au test au colorant bleu seul. Ceci est principalement dû au fait que le test au colorant bleu seul n'est pas aussi efficace que celui au technétium dans l'identification de ganglions sentinelles. Moins de femmes atteintes d'une propagation à l'aine ne seront pas détectées avec le test combiné ou celui au technétium seul (1 à 3 sur 30) par rapport au test au colorant bleu seul (1 à 8 sur 30). Il n'est pas clair si les femmes dont les ganglions sentinelles sont négatifs (c.-à-d. que le cancer ne s'est pas propagé dans les ganglions lymphatiques de l'aine) qui ne subissent pas une LIF vivront aussi longtemps que celles qui subissent une IFL. Les meilleures données actuelles sur la survie sont issues d'une étude néerlandaise qui a suivi 259 femmes aux ganglions sentinelles négatifs et a rapporté un taux de survie à trois ans de 97 %.

Conclusions des auteurs: 

Il existe peu de différence dans la précision diagnostique des tests au technétium ou combinés. Le test combiné pourrait réduire le nombre de femmes présentant des métastases des ganglions inguinaux non détectées par rapport au technétium seul. Le colorant bleu seul pourrait être associé à plus de cas non détectés par rapport aux tests utilisant le technétium. L'évaluation de ganglions sentinelles avec les tests à base de technétium permet de réduire la nécessité de LIF de 70 % chez les femmes atteintes d'un cancer précoce de la vulve. Il n'est pas encore clair comment la survie des femmes aux ganglions sentinelles négatifs se situe par rapport aux patientes subissant la chirurgie standard (LIF). Sachant qu'un essai contrôlé randomisé de la dissection du ganglion sentinelle et de la LIF pose des problèmes méthodologiques et éthiques, plus de données observationnelles sur la survie des femmes atteintes d'un cancer précoce de la vulve sont nécessaires.

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Contexte: 

Le cancer de la vulve est habituellement traité par une large exérèse locale avec curage des ganglions lymphatiques inguinaux (lymphadénectomie inguino-fémorale) qui peut être uni- ou bilatéral, selon la localisation de la tumeur. Néanmoins, cette procédure est associée à une morbidité significative. Comme des métastases des ganglions lymphatiques surviennent chez environ 30 % des femmes atteintes d'un cancer de la vulve au stade précoce, la prévision précise de métastases aux ganglions lymphatiques pourrait réduire l'étendue de la chirurgie chez de nombreuses femmes, et diminuer ainsi la morbidité. L'évaluation de ganglions sentinelles est une technique de diagnostic qui utilise des agents traçables pour identifier la propagation de cellules cancéreuses aux ganglions lymphatiques drainant les tissus affectés. Une fois les ganglions sentinelles identifiés, ils sont enlevés et soumis à l'examen histologique. Cette technique s'est avérée utile dans le diagnostic de l'atteinte ganglionnaire d'autres types de tumeurs. L'évaluation de ganglions sentinelles dans le cancer de la vulve a été examinée avec différents agents traceurs. Il n'est pas clair quel agent ou combinaison d'agents représente la solution la plus précise.

Objectifs: 

Évaluer la précision diagnostique de diverses techniques utilisant des agents traceurs dans l'évaluation de ganglions sentinelles pour diagnostiquer une évolution métastatique des ganglions lymphatiques inguinaux chez les femmes atteintes d'un cancer de la vulve de stade FIGO IB ou plus élevé et examiner des sources d'hétérogénéité.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (de 1946 à février 2013), EMBASE (de 1974 à mars 2013) et les registres d'essais Cochrane pertinentes.

Critères de sélection: 

Études évaluant la précision diagnostique d'agents traçables pour l'évaluation de ganglions sentinelles (comprenant l'identification et l'examen histologique d'un ganglion sentinelle) par rapport à l'examen histologique des ganglions lymphatiques inguinaux retirés suite à une lymphadénectomie inguino-fémorale (LIF) complète chez des femmes atteintes de cancer de la vulve, et dont les données étaient suffisantes pour la construction de tableaux deux par deux.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs (TAL, PA) ont indépendamment passé au crible les titres et résumés afin de juger de leur pertinence, ont classé les études pour inclusion/exclusion et extrait les données. Nous avons évalué la qualité méthodologique des études en utilisant l'outil QUADAS-2. Nous avons utilisé des méthodes méta-analytiques univariées pour le calcul des estimations de sensibilité combinées.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 34 études évaluant 1 614 femmes et environ 2 396 aines. Dans l'ensemble, la qualité méthodologique des études incluses était modérée. Les études incluses dans cette revue ont utilisé les techniques de traçage suivantes afin d'identifier des ganglions sentinelles chez les participantes : colorant bleu seul (trois études), technétium seul (huit études), colorant bleu et technétium combinés (tests combinés ; 13 études) et diverses combinaisons irrégulières de ces trois techniques (tests mixtes ; 10 études). Pour les études de tests mixtes, nous avons obtenu les données séparées des tests individuels lorsque cela était possible.

La plupart des études utilisaient la coloration à l'hématoxyline et à l'éosine (H&E) pour l'examen histologique. En outre, une coloration immunohistochimique (IHC) avec et sans ultrastadification a été utilisée par 14 et huit études respectivement. Une étude utilisait la méthode de la réaction en chaîne par polymérase - transcriptase inverse (CA9 RT-PCR), alors que trois études ne décrivaient pas les méthodes histologiques utilisées.

L'estimation de sensibilité combinée pour les études utilisant le colorant bleu seul était de 0,94 (68 femmes ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,69 à 0,99), pour les tests mixtes de 0,91 (679 femmes ; IC à 95 % de 0,71 à 0,98), pour le technétium seul de 0,93 (149 femmes ; IC à 95 % de 0,89 à 0,96) et pour les tests combinés de 0,95 (390 femmes ; IC à 95 % de 0,89 à 0,97). Les valeurs prédictives négatives (VPN) pour tous les tests d'indice ont été > 95 %. La plupart des études ont également rapporté les taux de détection de ganglions sentinelles (la capacité du test à identifier un ganglion sentinelle) des tests d'indice. Le taux de détection moyen pour le colorant bleu seul était de 82 %, comparé à 95 %, 96 % et 98 % respectivement pour les tests mixtes, au technétium seul et combinés. Nous avons estimé les conséquences cliniques des différents tests pour 100 femmes subissant la procédure du ganglion sentinelle, en supposant la prévalence de métastases inguinales à 30 %. Pour les tests combinés ou au technétium seul, respectivement une et deux femmes atteintes de métastases inguinales pourraient ne pas être détectées (IC à 95 % de 1 à 3) ; et pour les tests mixtes, trois femmes atteintes de métastases inguinales pourraient ne pas être détectées (IC à 95 % de 1 à 9). Les IC importants associés aux estimations de sensibilité combinées pour le colorant bleu seul et les tests mixtes ont augmenté le potentiel pour que ces tests ne détectent pas certaines femmes atteintes de métastases inguinales.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux ; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.