Chirurgie guidée par image pour la résection de tumeurs cérébrales

Contexte

La chirurgie a un rôle essentiel dans la prise en charge de nombreux types de tumeurs cérébrales. Dans certains types de tumeurs cérébrales, la quantité pouvant être retirée par le chirurgien est très importante pour aider les patients à vivre plus longtemps et à se sentir mieux. Cependant, parfois, l'élimination d'une tumeur cérébrale peut être difficile, soit parce qu'elle a l’apparence de tissus cérébraux normaux ou est à proximité de tissus cérébraux qui sont très importants pour que les personnes fonctionnent normalement. De nouvelles méthodes pour visualiser les tumeurs pendant la chirurgie ont été développées pour aider les chirurgiens à mieux identifier la tumeur par rapport aux tissus cérébraux normaux.

Question

1. La chirurgie guidée par image est-elle plus efficace pour éliminer les tumeurs cérébrales que la chirurgie sans guidage par image ?

2. Est-ce qu’une technologie (ou un outil) guidée par image est plus efficace qu'une autre?

Les caractéristiques de l'étude

Notre stratégie de recherche a été mise à jour en mars 2013. Nous avons trouvé quatre essais portant sur quatre types d'outils différents pour aider à améliorer la quantité de tumeur à retirer. La tumeur examinée était généralement un gliome de haut grade, mais une étude incluait également des patients atteints de gliome de bas grade. Les interventions par imagerie médicale utilisée pendant la chirurgie incluent l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pendant la chirurgie pour évaluer la quantité de la tumeur résiduelle, ou un agent fluorescent (acide 5-aminolevulinique (5-ALA)) pour identifier la tumeur. Deux essais utilisaient l'imagerie préopératoire pour mettre en évidence l'emplacement de la tumeur, qui était ensuite utilisée au moment de la chirurgie pour guider la résection (neuronavigation). Toutes les études étaient à risque de biais significatif et certaines étaient de petite taille et arrêtaient prématurément. D'autres étaient financées par les fabricants de l’outil de pilotage par imagerie.

Résultats principaux

Nous avons trouvé des preuves de faible qualité indiquant que la chirurgie guidée par image permet de retirer plus de tumeur chez certains patients. Il n'a pas été démontré que toute technique évaluée améliorait la survie globale. Les données sur la manière dont chaque technique peut affecter la qualité de vie d'un patient étaient mal documentées. Les effets secondaires de chaque technique étaient également mal rapportés, mais ils ne semblaient pas être plus fréquents avec la chirurgie guidée par image. On craint qu’utiliser 5 -ALA pour retirer plus de tumeur puisse conduire à des patients subissant un type d'accident vasculaire cérébral (AVC) juste après une intervention chirurgicale, mais à long terme, le risque ne semble pas être différent entre les techniques. La qualité des preuves pour la neuronavigation étaient de très faible et aucun essai n'a été identifié pour le guidage par échographie.

Qualité des preuves

Les preuves pour la chirurgie guidée par image dans l'élimination de tumeurs cérébrales sont rares et de faible qualité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer deux principales questions.

1. Est-ce qu’un retrait plus important de la tumeur est à long terme plus efficace pour le patient ?
2. Quels sont les risques d’aggraver les symptômes d’un patient lorsqu’on retire plus de tumeur et comment cela pourrait affecter la qualité de vie d'un patient ?

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves de qualité faible à très faible (en fonction des critères GRADE) que la chirurgie guidée par image utilisant l’IRM, 5-ALA ou la neuronavigation-ITD, augmente la proportion de patients atteints de gliome de haut grade qui ont un retrait complet de la tumeur par une IRM post-opératoire. Il existe une préoccupation théorique que maximiser l'étendue de la résection peut conduire à un plus grand nombre d'effets indésirables fréquents, mais cela a été mal rapporté dans les études incluses. Les effets de la chirurgie guidée par image sur la survie et la qualité de vie ne sont pas clairs. Des recherches supplémentaires, y compris des études de la chirurgie guidée par échographie, sont nécessaires.

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Contexte: 

Une résection étendue est supposée être un facteur pronostique principal en neuro-oncologie. La chirurgie guidée par image utilise une variété d'outils ou de technologies pour aider à atteindre cet objectif. Il n’est pas clair si l'un de ces outils (ou leur combinaison), parfois très coûteux, doit être recommandé dans le cadre de soins standards chez des patients atteints de tumeurs cérébrales. Nous avons cherché à déterminer si la chirurgie guidée par image offre des avantages en termes d’étendue de la résection par rapport à la chirurgie sans guidage par image et si un quelconque outil ou une quelconque technologie était plus efficace.

Objectifs: 

Comparer la chirurgie guidée par image avec la chirurgie soit sans guidage par image ou la chirurgie à l'aide de deux différentes formes de guidage par image. Le critère de jugement principal était l'étendue de la résection et les effets indésirables. D'autres critères de jugement correspondaient à la survie globale, la survie sans progression et la qualité de vie (QdV).

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données suivantes ont été consultées, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 1, 2013), MEDLINE (de 1948 à mars 2013, semaine 10) et EMBASE (de 1970 à 2013, semaine 10). Les références bibliographiques de toutes les études identifiées ont été consultées. Deux revues, le Journal of Neuro-Oncology et Neuro-oncology, ont été recherchées manuellement de 1991 à 2013, y compris tous les actes de congrès. Les neuro-oncologues, les auteurs des essais et les fabricants ont été contactés afin d'identifier des essais en cours et non publiés.

Critères de sélection: 

Les participants à l'étude incluaient des patients de tout âge présentant une tumeur cérébrale présumée nouvelle ou récidivante (n'importe quelle location ou histologie) à partir d’un examen clinique et d’une imagerie médicale (tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM) ou les deux). Les interventions guidées par image incluaient l’IRM peropératoire, la chirurgie guidée par fluorescence, la neuronavigation y compris l’imagerie du tenseur de diffusion (ITD) et l'échographie. Les études incluses devaient être des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient les patients ayant subi une intervention chirurgicale sans l'outil en question de guidage par image ou avec un autre type d’outil de guidage par image. Les sous-groupes devaient inclure le gliome de haut grade, le gliome de faible grade, la métastase cérébrale, les méningiomes de la base du crâne et les tumeurs sellaires ou parasellaires.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la pertinence des résultats des recherches, effectué une évaluation critique selon les directives connues et extrait les données à l'aide d'un formulaire prédéfini.

Résultats principaux: 

Quatre ECR ont été identifiés, chacun utilisant une technique guidée par image différente : 1. IRM (58 patients), 2. Acide 5 –aminolevulinique (5-ALA) chirurgie guidée par fluorescence (322 patients), 3. Neuronavigation (45 patients) et 4. Neuronavigation-ITD (238 patients). La méta-analyse n'a pas été possible en raison de différences dans les tumeurs incluses (zone éloquente par rapport à la zone non-éloquente) et de variations dans les outils de guidage par image utilisés dans les groupes témoins (généralement l'utilisation sélective de la neuronavigation). Dans toutes les études incluses, des préoccupations sur le risque de biais ont été soulevées, en particulier pour l'étude utilisant la neuronavigation-ITD. Toutes les études incluaient des patients atteints de gliome de haut grade, avec une étude incluant également des patients atteints de gliome de bas grade. L'étendue de la résection augmentait avec l’IRM (risque relatif (RR) (résection incomplète) 0,13, IC à 95 % 0,02 à 0,96, preuves de faible qualité), 5 -ALA (RR 0,55, IC à 95 % 0,42 à 0,71) et neuronavigation-ITD (RR 0,35, IC à 95 % 0,20 à 0,63, preuves de très faible qualité). Les données disponibles étaient insuffisantes pour évaluer les effets de la neuronavigation sur l'étendue de la résection. La notification d'effets indésirables était incomplète, suggérant un biais de notification significatif. Dans l'ensemble, les effets indésirables rapportés étaient faibles dans la plupart des études, mais on craint que la résection chirurgicale utilisant 5 -ALA puisse conduire à une plus grande fréquence des déficits neurologiques précoces. Il n'y avait aucune preuve claire d'amélioration de la survie globale (SG) avec 5 -ALA (hazard ratio (HR) 0,82, IC à 95 % 0,62 à 1,07) ou la neuronavigation-ITD (HR 0,57, IC à 95 % 0,32 à 1,00) chez les patients atteints de gliome de haut grade. Les données de la survie sans progression (SSP) n'étaient pas disponibles dans le format approprié pour l'analyse.

Les données pour la qualité de vie (QdV) n'étaient disponibles que pour une étude et souffraient d’importants biais d’attrition.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.