Chimiothérapie à haute dose suivie d'une greffe de cellules souches autologues pour les patients atteints d'un lymphome de Hodgkin récidivant/réfractaire

Le lymphome de Hodgkin (LH) est une tumeur maligne des ganglions lymphatiques (du système lymphatique) et peut affecter d'autres organes supplémentaires. Il s'agit d'une maladie relativement rare, touchant deux ou trois personnes sur 100 000 chaque année dans les pays occidentaux, mais c'est l'un des cancers les plus courants chez les jeunes adultes entre 20 et 30 ans. Le second pic de la maladie se situe après 60 ans. Les options de traitement du LH se sont améliorées depuis les années 1980, de sorte que même les patients aux stades avancés peuvent être soignés par une thérapie adéquate. Les approches de traitement comprennent la chimiothérapie, la radiothérapie ou la chimiothérapie associée à la radiothérapie (traitement à modalités combinées), parmi lesquelles le traitement à modalités combinées est aujourd'hui la référence pour la plupart des patients. Néanmoins, 15 % à 20 % des patients ne parviennent pas à une rémission complète et sont atteints d'une maladie réfractaire ou victimes d'une rechute. Pour ces patients, une chimiothérapie à haute dose (CTHD), suivie d'une greffe de cellules souches autologues (GCSA), est devenue l'option de traitement optimale. Cependant, l'impact de ce schéma de traitement sur la survie globale reste incertain. Par conséquent, nous avons réalisé une revue Cochrane sur l'efficacité et la sécurité de la CTHD suivie d'une GCSA chez les patients atteints d'un LH primaire réfractaire ou récidivant. Nous avons effectué des recherches dans plusieurs bases de données médicales importantes (le registre Cochrane des essais contrôlés et MEDLINE) et avons résumé et analysé les preuves issues d'essais contrôlés randomisés (ECR). Nous avons identifié trois ECR portant sur 398 patients et correspondant à nos critères d'inclusion prédéfinis. Nous avons inclus deux essais qui comparaient la CTHD suivie d'une GCSA versus chimiothérapie conventionnelle seule et un essai évaluant la CTHD séquentielle (CTHDS) supplémentaire suivie d'une GCSA par rapport à une CTHD suivie d'une GCSA.

Les deux essais évaluant la CTHD suivie d'une GCSA versus chimiothérapie conventionnelle n'ont montré aucune amélioration significative en termes de survie globale, cependant la survie sans progression s'est améliorée significativement avec la CTHD suivie d'une GCSA. Un seul essai a rapporté des événements indésirables et il n'a montré aucune différence entre les bras de traitement. L'autre essai a été arrêté prématurément, car les patients ont refusé la randomisation et ont demandé une GCSA.

Un seul essai a évalué l'effet de la CTHDS avant CTHD plus GCSA comparé à la CTHD plus GCSA. La survie globale et la survie sans progression ont été semblables dans les deux bras. Cependant, après trois ans, on a observé une tendance négative pour le bras de la CTHDS concernant la mortalité, ainsi qu'une augmentation significative des événements indésirables.

En résumé, les preuves actuellement disponibles suggèrent un bénéfice pour les patients atteints d'un LH récidivant traités par une CTHD suivie d'une GCSA comparé à une chimiothérapie conventionnelle.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves disponibles actuellement suggèrent un bénéfice concernant la SSP pour les patients atteints d'un LH récidivant ou réfractaire après un traitement de première intention qui sont traités avec une CTHD suivie d'une GCSA comparé aux patients traités avec une chimiothérapie conventionnelle. De plus, les données montrent une tendance positive concernant la SG, mais davantage d'essais doivent être réalisés pour détecter un effet significatif.

L'intensification du schéma de traitement par CTHD avant CTHD suivie d'une GCSA n'a pas montré de différence comparé à la CTHD suivie d'une GCSA, mais a été associée à une augmentation des événements indésirables.

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Contexte: 

Le lymphome de Hodgkin (LH) est l'une des tumeurs malignes les plus courantes chez les jeunes adultes et peut désormais se soigner pour la majorité des patients, même à un stade avancé. Après un traitement de première intention, 15 % à 20 % des patients ne réagissent pas au traitement et rechutent. Pour ces patients, une chimiothérapie à haute dose (CTHD), suivie d'une greffe de cellules souches autologues (GCSA), est une option de traitement fréquemment utilisée.

Objectifs: 

Trouver le meilleur traitement disponible avec une CTHD suivie d'une GCSA pour les patients atteints d'un LH récidivant ou réfractaire après un traitement de première intention.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, ainsi que dans les actes de conférences pertinents jusqu'à janvier 2013 afin de trouver des essais contrôlés randomisés (ECR). Nous avons également contacté des experts pour obtenir des données non publiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les ECR comparant la CTHD suivie d'une GCSA versus chimiothérapie conventionnelle sans GCSA ou versus CTHD séquentielle (CTHDS) supplémentaire suivie d'une GCSA. Nous avons également inclus les ECR avec différents schémas de CTHD avant GCSA chez des patients atteints d'un LH récidivant ou d'un LH primaire réfractaire après un traitement de première intention.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (MR, NS) ont sélectionné les études pertinentes, extrait les données et évalué la qualité des essais de manière indépendante. Nous avons utilisé les hazard ratios (HR) pour la survie globale (SG) et la survie sans progression (SSP) et avons calculé les risques relatifs pour les autres critères de jugement. Nous avons présenté toutes les mesures avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant les méthodes GRADE.

Résultats principaux: 

Nos recherches ont fourni 1 663 références potentiellement pertinentes, parmi lesquelles nous avons inclus trois essais, avec 14 publications, évaluant 398 patients. Dans l'ensemble, nous avons estimé que la qualité des essais était modérée. Les essais ont tous été présentés comme des essais contrôlés randomisés et ouverts. Nous avons inclus deux ECR évaluant l'effet de la CTHD suivie d'une GCSA comparé à une chimiothérapie conventionnelle dans une méta-analyse. Le nombre d'études était très faible, par conséquent la quantification de l'hétérogénéité n'était pas fiable. Nous avons inclus un ECR supplémentaire (un essai évaluant une CTHDS suivie d'une GCSA versus CTHD suivie d'une GCSA) qui n'était pas compatible avec notre méta-analyse. Pour cet essai, nous avons procédé à d'autres analyses.

Deux essais ont montré une tendance statistiquement non-significative selon laquelle la CTHD suivie d'une GCSA comparé à une chimiothérapie conventionnelle augmentait la SG (HR 0,67 ; IC à 95 % 0,41 à 1,07 ; valeur P = 0,10, 157 patients, qualité des preuves modérée). Cependant, l'augmentation de la SSP a été statistiquement significative pour les personnes traitées par une CTHD suivie d'une GCSA (HR 0,55 ; IC à 95 % 0,35 à 0,86 ; valeur P = 0,009, 157 patients, qualité des preuves modérée). Les événements indésirables n'ont été rapportés que dans un seul essai et n'ont pas montré de différence statistiquement significative entre les bras de traitement. Nous n'avons pas pu établir de conclusions concernant la mortalité liée au traitement (MLT) en raison de l'insuffisance de preuves (RR 0,61 ; IC à 95 % 0,16 à 2,22 ; valeur P = 0,45, 157 patients, qualité des preuves modérée).

Pour la deuxième comparaison, la CTHDS plus CTHD suivie d'une GCSA versus CTHD suivie d'une GCSA, il n'y a eu aucune différence entre les bras de traitement concernant la SG (HR 0,93 ; IC à 95 % 0,5 à 1,74 ; valeur P = 0,816, SG à trois ans : 80 % avec CTHDS versus 87 % avec HDCT, 241 patients) ou la SSP (HR 0,87 ; IC à 95 % 0,58 à 1,30 ; valeur P = 0,505, 241 patients). Sept patients sont décédés dans le bras de CTHDS et un patient dans le bras de CTHD en raison d'une toxicité accrue du traitement. Les événements indésirables ont été accrus avec la CTHDS plus CTHD suivie d'une GCSA après deux cycle de dexaméthasone plus cytarabine à haute dose plus cisplatine (DHAP) (88 % avec CTHDS versus 45 % avec CTHD, 223 patients, valeur P < 0,00001). Globalement, un plus grand nombre d'infections statistiquement significatives de classe 3/4 selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) sont survenues avec la CTHDS (48 % avec SHDCT versus 33 % avec HDCT ; valeur P = 0,002, 223 patients).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.